「靜脈動脈化」創新療法成功打通阻塞的下肢血管

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高血脂血液循環不良下肢周邊動脈血管阻塞氣球擴張術

撰文．圖/中國醫藥大學附設醫院 心臟血管系周邊血管科 徐中和主任

41歲的羅先生，有高血脂症及長期抽菸，後因罹患伯格氏病（Buerger's disease）導致雙側多個手指末端壞死而截肢。他來本院求診是因為左下肢傷口不易癒合已逾半年，經檢查後發現左下肢踝肱動脈血壓比值為0.95（正常為高於0.9），但理學檢查顯示左小腿前脛及後脛動脈都摸不到脈搏，血管攝影也發現左小腿前脛及後脛動脈、腓動脈均完全阻塞（圖1），僅看到一些側肢循環的小血管，由於左下肢血液循環不良，因而導致傷口不易癒合。

圖1：血管攝影發現左小腿前脛及後脛動脈、腓動脈均完全阻塞

他之前就已經做過3次經皮下動脈導管，但均無法打通血管，因此我們改用新的方法，將他左下肢的後脛動脈及後脛靜脈以特製導管打通連接（圖2），再放置3支新型藥物塗層包膜支架（Heparin coating viabahn graft stent，簡稱V3H）（圖3），將血流成功地由動脈直接引流到靜脈，再流到微血管網路提供傷口充分的血液供應。在氣球擴張手術合併支架治療後，他的下肢變得溫暖，血管超音波顯示血液循環大幅改善，再經骨科的傷口清創照護，目前持續接受藥物治療，並在骨科門診追蹤觀察傷口，日後再安排階段性的清創手術。

圖2：由左小腿後脛動脈將針穿刺入左小腿後脛靜脈的氣球，再以導線貫穿這兩條血管做一連接。圖3：在小腿後後脛動靜脈間放置了3支新型藥物塗層包膜支架，成功地將血流由動脈直接引流到足底。

羅先生的情況稱為下肢周邊動脈血管阻塞，中國醫藥大學附設醫院對於這種下肢周邊血管疾病的治療，近幾年顯著進展，特別在介入治療方面，已經和國際最先進的治療接軌，也常在國際發表以先進技術成功治療困難病例的經驗，令醫界大為驚艷。

目前本院針對下肢動脈阻塞的治療，除了一般的氣球擴張術及支架置放以外，也引進了最新的藥物氣球、藥物塗層支架、雷射治療、動脈斑塊刮刀等，讓血管得以維持長期暢通。但是仍有少數病患既無法以傳統導管介入治療處理，也無法以手術方式接繞道的血管，其結局通常是以截肢收場，所幸「靜脈動脈化」的創新療法，又為這些患者開啟希望。

以羅先生為例，我們是以導管介入治療的方式，讓他在局部麻醉之下，成功地將下肢動脈接到靜脈，並以藥物塗層包膜支架將血流直接引流到足底，提供傷口充足的血流。在一般生理狀況下，血液是由動脈流到微血管再到靜脈，此種方式則是讓血液由動脈先流到靜脈，再到微血管給組織利用後，再回靜脈（圖4）。這是全世界第8例，也是東亞第1例，顯示對於以傳統方式無法打通血管的下肢周邊動脈阻塞患者，本院可以提供創新的治療使病患免於截肢之苦。

靜脈動脈化的示意圖

什麼是下肢周邊動脈阻塞性疾病？

飲食及生活形態的改變，使得動脈血管壁隨著年齡的增加而趨向硬化，造成血管腔內通道狹窄、阻塞，最後因末端肢體血流量減少而發生缺血的症狀，稱為下肢周邊動脈阻塞。此病多好發於下肢，會引起麻木感、疼痛、間歇性跛行、皮膚病變、傷口慢性潰瘍難癒。若不慎感染還會導致下肢組織壞死，嚴重時必須截肢。

動脈硬化為慢性、全身性的疾病，會隨著年齡增長而不斷進展，不單是四肢的動脈受影響，心臟的冠狀動脈與腦部的動脈也都會被連累。糖尿病、高血壓、高血脂、抽菸等為危險因子，如果同時具有2種以上的危險因子，危險性將提高數倍，並會加速動脈硬化的惡化。

下肢周邊動脈阻塞如何診斷？

一般在問過詳細病史與理學檢查後，醫師會為有此懷疑的病人安排踝臂動脈壓力比值測定（Ankle brachial index，簡稱ABI），正常值為大於0.9，小於0.9代表到下肢動脈的血流不足。此外，也可以安排血管超音波或3D立體電腦斷層血管攝影檢查來確定動脈阻塞的嚴重度。

下肢周邊動脈阻塞如何治療？

對於周邊動脈阻塞性疾病的治療，往往以症狀處理為優先。當病人反映下肢麻、痛或是行走一陣子便會小腿疼痛，後來甚至休息時亦會疼痛不已，這時治療目的除了免除病人的下肢疼痛，更要積極重建下肢血管血流，不讓末端組織因為缺血而壞死，才能避免走上截肢一途。

外科治療方式

●周邊動脈繞道手術：

醫師透過血管攝影的醫學影像顯示，評估患者周邊動脈阻塞的狀況後，視情況選擇病人本身血管或是人工血管，在適當的位置切口，以進行血管繞道手術。主要目的為改善下肢動脈血流供應，以減少組織壞死。

●截肢手術：

若經過醫師的專業評估，考量病人因素不適合進行長時間手術，或組織已嚴重壞死難以挽救，必要時須直接截肢，以保存未壞死肢體的功能。

介入性導管治療

●經皮血管內整型術：

在局部麻醉下，由患者鼠蹊部的股動脈打針將導管置入，透過特殊導線，以低侵入性的方式，利用高壓性氣球來擴張原本狹窄的血管，使下肢遠端血流恢復暢通。但此一療法有極高的復發率，1年後的血管再狹窄率高達50%。

本院針對大腿及小腿血管，都已引進最新的藥物塗層氣球，可達到更好的治療效果，迄今施行均破百例，1年的再狹窄率約為10%，比傳統的氣球擴張術大幅降低。

●血管腔內支架置放術：

狹窄的血管在做過氣球擴張術後，如果仍有血管再狹窄或血管剝離的情形，可將血管支架送到動脈病灶位置，將其撐開，由於支架的硬度極大，所以可使血管保持暢通的狀態。植入支架後，血管仍可能再度阻塞與狹窄，故病人必須在藥物、飲食及運動等方面加強配合，方能避免及減緩周邊動脈阻塞症狀的惡化。

置放傳統的血管支架後，1年的暢通率約為60-70%。本院在全臺率先引進藥物塗層支架（Zilver PTX stent）（圖5），藥物支架1年的暢通率約為 90%，目前本院已植入超過50支，暢通率為98%，成績斐然。針對膝後動脈部位狹窄，不宜放置傳統支架的病患，本院也引進了最新特殊編織的支架Supera stent（圖6），可提供最好的血管張力，大幅降低血管再狹窄的機率。

圖5： a藥物塗層支架，b沒有塗藥物的支架放大圖，c有塗藥物的支架放大圖。圖6：可放置於膝膕動脈的特殊編織支架Supera stent，有良好的柔軟性及血管張力。

●血管腔內鑽石探頭鑽研整形術、雷射整形術與動脈斑塊刮除術：

在下肢動脈血管阻塞在已嚴重鈣化而一般氣球無法處理的狀況下，有時只能轉介至外科做繞道手術處理。本院率先將鑽石探頭鑽研整形術（Rotablation）應用在下肢動脈的治療，能成功打通血管。本院也引進新型雷射（圖7）加入下肢動脈的治療，大幅提升血管的暢通率，迄今手術經驗超過50例。

圖7：雷射血管整形術（Laser）

此外，針對鈣化血管，特別是如總股動脈等不適合放置支架處，以往是由外科做動脈斑塊刮除手術，今年我們引進最新的Turbohawk Atherectomy Device（圖8），可將動脈斑塊直接刮除，病患只須在導管局部麻醉下就能接受治療。

圖8： Turbohawk Atherectomy Device，可用導管方式直接進行動脈斑塊剝除術。

●慢性完全阻塞血管的打通：

過去要打通慢性完全阻塞的血管，例如整條股動脈動輒長達30-40公分的阻塞，往往只能轉介至外科做繞道手術處理。近幾年來，本院引進了內皮下剝離方法、逆行性介入治療（由膝窩動脈、前後脛動脈打針通血管），甚至是幫血管鑿洞的方式，只要在局部麻醉下，就能成功地將慢性完全阻塞的血管打通，並配合置放有包膜的特製支架（Viabahn graft stent）（圖9），就能做成經皮血管內繞道手術的微創治療，不必再動用外科繞道手術。

圖9：有包膜的特製支架Viabahn graft stent。本院現在又引進更新的藥物塗層有包膜支架（V3H）。

本院並已率先引進最新款的藥物塗層有包膜支架（Heparin coating viabahn graft stent，簡稱V3H），是目前全臺認證後唯一能置放此支架的醫學中心。

●急性動脈血栓的治療：

患者若發生發生急性動脈血栓，從靜脈注射抗血栓藥物或溶栓藥物的效果極差，常常是以截肢收場。以往遇到這種情況，都是在全身麻醉下，以外科手術將血塊撈出，但有一定的風險，直到本院引進專門溶栓的噴泉導管（Fountain catheter）（圖10），已能有效的以低風險局部麻醉的方式將血栓溶解，之後更引進最新的超音波震碎血栓（EKOS）的機器（圖11），與國際上的先進治療接軌，讓病患不用全身麻醉就能以低風險的方式去除血栓。

本院今年又率先引進強效的抽吸血栓導管Rotarex（圖12），對急性、亞急性、慢性的血塊，都能有效處理。

圖10：左為專門溶栓的噴泉導管，右為噴泉導管注射藥物時的景象。