回首頁LOGO按鈕

撰文．圖/中國醫藥大學附設醫院 心臟血管系 陳科維醫師

「咁嘸免拿出來？」多年前接受心導管手術，裝置過心臟支架的劉先生在門診頻頻追問，顯得頗為擔心。在詳細詢問過症狀、聽診及心電圖檢查後，我判斷他沒有明顯漸進性心肌缺氧的症狀，於是給予衛教並開立一些心血管藥物，其他大部分的時間都在傾聽他對於「心臟裡有異物」的不安感，並向他再三保證已裝入的冠狀動脈金屬支架不需要也無法取出，只要好好服藥及定期追蹤觀察即可。
像劉先生這樣的患者不在少數，當時為了救命而植入的冠狀動脈支架，卻慢慢變成讓他們不安的名符其實的「心頭刺」。事實上，金屬支架不如一般人所想的那樣會對人體造成什麼不良影響，或是讓人感覺「刺刺的」，但一個或多個永久性金屬支架的存在，確實會影響未來心血管病變發生時的處理決策及靈活性。

將冠狀動脈「撐開」的醫療演進

當患者被告知需要接受心導管手術或植入支架時，總不免有這樣的疑問：「心臟支架非裝不可嗎？對我會有什麼影響？我有沒有更好的選擇？」要回答這些問題，必須話說從頭。自從1977年德籍醫師安德魯成功的進行首次冠狀動脈血管氣球擴張術，開啟了心血管介入治療的年代以來，冠狀動脈狹窄就不再是一個僅能用藥物治療或非得開膛剖胸才能處理的疾病。經由手腳動脈上的微小傷口，用置入血管的特製小型球囊將血管狹窄處撐開，就能有效改善心絞痛症狀。這種治療雖然快速有效，但仍有血管擴張後彈性回縮導致血流閉塞的問題。

到了90年代，金屬心臟支架的出現帶來了革命性的進展，金屬支架的穩固網狀結構像擋土牆一樣支撐著血管內壁並可穩定粥狀硬化斑塊，有效防止血管的再塌陷。爾後發展出來的藥物塗層支架，則是在原有的金屬支架表面再加上一層聚合物並塗佈藥物，進一步防止支架植入後因血管內皮增生將支架包覆而產生再狹窄的問題。

上述的進展耗費了科學界與心臟科醫師數十年的時間，投入了大量的人力物力。時至今日，更新型的改良支架及冠狀動脈擴張球囊仍然在研發中，繼續追求更輕薄的材質、更好的操作性及更低的狹窄率。所以下回當你想到這個放在自己或家人血管裡讓人有點不安的小小支架，不妨想想它是近半個世紀來，醫療科技、材料學及醫學工程發展的薈萃成果。

任務達成即逐漸分解的生物支架

然則醫療技術的進步並不因此自限，如同前面所述，金屬支架侷限了將來再發生心血管病變時處理策略的靈活性，已經放置金屬支架的血管如果要接受繞道手術會有困難，或是必須在手術中將支架剪開。再者，永久性的血管內支架可能持續引起發炎反應而增加內皮增生及再阻塞的可能性。如果能讓支架具有一定的支撐強度，在血管擴張後的短期內提供保護避免血管塌陷，然後在一段時間後自然降解消失，並恢復正常的血管內皮狀態，可能會是一種兩全其美的方法。

這樣的想法近年來已成為現實。從2000年日本的Igaki-Tamai支架開始，各家廠商積極研發生物可吸收性支架（或稱模具、Scaffold，圖1）。這種支架由聚乳酸材質（PLA）構成，可以維持6-9個月的支撐力，在人體中經過2-3年就會慢慢分解變成二氧化碳和水，除了兩個定位用的白金小點之外，幾乎是完全不留痕跡的功成身退。生物可吸收支架也和新一代的藥物金屬支架一樣，塗覆了預防血管增生狹窄的藥物，因此可以同樣良好的降低再狹窄率。

相較於藥物金屬支架，它還有一些額外的好處：

● 生物支架被人體吸收後，血管回復到原始狀態，將來有其他病灶需要再置放支架或橋接血管時，不會因永久性支架造成干擾。

● 支架吸收後，能重建患部血管的生理活性及運動功能，也就是能正常地對藥物或刺激產生收縮或舒張反應，可能影響血流的自我調節功能。永久性的金屬支架則會抑制或使這種正常的舒縮反應消失。

● 可能達成更好的血管重塑（vascular remodeling），研究顯示生物支架被吸收後，患部血管的管腔截面積反而會增大。

這種新型態的可吸收支架在臺灣於2014年7月正式上市後，各醫學中心或區域醫院都逐漸累積置放經驗並在研討會上進行交流。在臨床應用上，仍然有一些需要注意的重點，首先是價格較一般藥物金屬支架高，一支可吸收支架目前約需自費12萬元。再者，因支架材質特性，使用此類支架必須有良好的病灶準備及更為謹慎的置放技術，對於一些特殊病灶如分叉病變、左主幹病變、嚴重鈣化及急性心肌梗塞等，使用經驗仍在持續累積中。

各種冠狀動脈支架的優缺點評比

本文整理了目前心導管冠狀動脈介入手術所使用的3種支架類型，包括優缺點、副作用及花費等（表1），提供患者及家屬參考。

因為每個人的血管特性及病變分布均不同，患者在考慮使用生物可吸收支架時，可以詳細地與主治醫師討論適用性及進一步的手術細節。

生物可吸收支架的出現是一個嶄新的里程碑，代表了我們對於優化醫療技術及增進人類健康無止盡的追求。對於許多為冠心病所苦的患者來說，能夠自動降解不留殘跡並改善血管生物活性的可吸收支架，不啻是一大福音，也增加了接受心血管介入手術時的選擇性。但不論醫學技術及材料如何進步，良好的生活作息、戒除抽菸等不良習慣、遵從醫囑按時服藥並定期運動，才是改善心血管功能的根本要務。

醫師的叮嚀：

心血管疾病在臺灣名列十大死因第2位，這與人口高齡化以及國人飲食習慣有關，尤其現在外食族為數眾多，更難控制鹽分、油脂的攝取。因此民眾必須提高危機意識，如果出現不尋常的胸口悶痛或壓迫感、運動後喘促及冒冷汗等現象，應立即向你的家庭醫師或心臟專科醫師諮詢。如果是已知有心血管疾病，可能需要植入冠狀動脈支架的患者，則應與醫師詳細討論以選擇最適當的治療方式。

資料來源 : 中國醫訊第159期