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撰文/中國醫藥大學附設醫院 乳房外科 吳建廷醫師

21世紀的今天，乳癌高居臺灣婦女癌症發生率第1名，幸運的是乳癌治療也百花齊放，除了手術之外，還加入了許多新的藥物與治療方法，連機器人都來軋一角。那麼現代醫學中的乳癌手術，是如何一路走來，未來又會怎麼演進呢？ 

終結了乳癌醫學的百年孤寂 

19世紀末（約西元1880年左右），時任美國約翰霍普金斯大學外科主任的豪斯泰德醫師（圖1），在地下室的手術室中，為病人施行根治性乳房切除手術，切掉全部乳房以及乳房下方的大胸肌與小胸肌，這個大手術成功地將當時乳癌高達51-82%的復發率，降低到6%。豪斯泰德醫師被尊稱為現代外科學之父，而在他之後的100年間，開刀始終是治療乳癌唯一的方法，僅有的變化是在20世紀中期，乳癌手術進步為改良性根治性乳房切除術，不必再切除肌肉，但乳房仍然要全部摘除。 

1980年左右，乳癌的化學治療與放射線治療漸趨成熟，美國的費雪醫師及義大利的醫療團隊，同時發表乳房保留手術的研究，證實乳房無需完全切除，也能獲得相同的療效。過了100年，乳癌病人終於可以保留乳房，不必再當「少奶奶」了，而且外科手術結合化療、放射線治療及抗荷爾蒙藥物，可提供病人更全面的治療。 

前哨淋巴腺摘除可取代淋巴廓清 

然而不論是根治性切除乳房或乳房保留手術，都要完全清除腋下淋巴腺，也就是所謂的淋巴廓清，因此會有一定比率造成乳癌同側上臂的淋巴水腫。直到20世紀末，醫界發展出的乳癌前哨淋巴腺手術，大幅改善了這個問題。前哨淋巴腺指的是癌細胞往淋巴系統擴散時的第1個（組）淋巴結，只要掌握前哨淋巴腺的狀況，即可知道整個腋下淋巴系統有沒有被腫瘤侵犯，所以一旦確認腋下淋巴腺並未被癌細胞侵犯，就不用再做大範圍的廓清了。 

美國外科醫學會Z0011臨床試驗更指出，即使腋下淋巴腺受到侵犯，如果不超過2顆淋巴結，仍然無需廓清，如此一來便大幅減少了淋巴水腫的發生率。前哨淋巴腺的辨認，可以借助放射性同位素或注射染料（圖2）來進行，目前都已經廣泛的被接受。 

手術中同步施行放射線治療 

接受乳房保留手術的乳癌病人，也必須接受放射線治療以減少局部復發。研究報告指出，符合特定條件的病人，可以在手術中同步施行放射線治療，將放射線劑量集中在原發腫瘤局部，藉此減少整體輻射劑量，因而也有機會減少每天去醫院報到接受「電療」的不便。 

整型式乳癌切除及微創手術 

過去的乳房保留手術雖然保存了乳房， 但手術後會因組織缺損造成乳房變形，整型式乳房腫瘤切除手術就是要改善這方面的困擾，將整形外科縮乳手術的概念用在乳癌病人，讓手術後的乳房得以維持外型，是近10 年來廣泛為各家醫院使用的方法。亞洲以韓國最為先進，已陸續推出多種改良手術的方式，臺灣相關醫學會也在去年成立，顯示此一治療的重要性。 

與整型類似的觀念是微創手術，希望經由比較小的傷口就能切除乳房，並配合術後重建。要達到這個目的，可用內視鏡輔助，以內視鏡撐起腫瘤周圍組織，再配合其他內視鏡手術器械（圖3），在內視鏡的光源下做乳房的組織切開與分離，傷口雖小但能執行相同的切除手術，切除乳房之後還可由同一傷口放入果凍矽膠等植入物做重建。

國外已展開乳癌的冰凍治療 

乳癌的冰凍治療，在臺灣尚屬沒有完全定位的治療，但在國外已有很多案例。學理上，冰凍治療的原理是利用高壓氣體，在變換體積時會造成急速冷凍，而冷凍會將腫瘤及周圍組織殺死，術中形成的冰球不必開刀取出，退冰後即由正常組織吸收。在日本發表的經驗中，乃針對1公分以下、管腔A型的早期乳癌執行這項治療，不必開刀，局部麻醉就能施行，病人也不需住院，可當天來回。我們期待有更進一步的研究來確認其可行性！ 

早期乳癌未來可望有更好的處置 

回顧過往，乳癌手術隨著時代一直在演進，朝向傷害更小（如：乳房保留手術）、更精確（如：前哨淋巴腺手術），以及微創和保留外型而努力，未來對於早期乳癌，更可能有較低侵襲性的處置出現。相信在進步的手術配合乳癌篩檢，以及不斷研發的新藥與精準醫療加持之下，臺灣治療乳癌的成績會更為理想。

資料來源 : 中國醫訊第176期