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撰文/中國醫藥大學附設醫院 骨科部 郭書瑞醫師

只要不下雨，楊媽媽每天都會到公園去練土風舞，最近1個月卻缺席了，一起跳土風舞的朋友到她家中問候。 
「楊媽媽，怎麼這麼久都沒來跳土風舞，大家都很關心妳到底怎麼了？」林媽媽問。 
「唉，這陣子兩邊的膝蓋越來越痛，先是不能蹲，然後連上下樓梯都有問題。去看醫師，醫師說是末期退化性膝關節炎，需要換人工關節。可是我很怕開刀啊！現在完全沒辦法出去活動，只能每天困在家裡了！」楊媽媽指著兩個內翻變形的關節，無奈地說。 
王媽媽說：「醫師也說我有退化性關節炎，開了葡萄糖胺給我吃，還幫我打玻尿酸，效果不錯耶！另外還有一種血小板濃厚生長因子，聽說打了以後可以不用開刀喔！」
趙媽媽插上一句：「現在不是有機器手臂可以做人工關節置換嗎？傷口好像比傳統的小很多，如果妳真的需要開刀，可以問醫師看看。」

關節軟骨長期磨耗而導致關節炎 

在骨科門診，最常見的病人主訴之一就是退化性關節炎，只要家中有長輩，大家或多或少也都會聽到類似上述的對話。退化性關節炎到底是怎麼形成的呢？ 

無論是滑手機，打電腦，或是衝浪、跑馬拉松，每個人從事的大大小小活動，都得仰賴身上大大小小的關節方能完成。關節構造中最重要的部分就是關節軟骨，關節軟骨由軟骨細胞與其所合成的基質所形成，表面光滑，富含水分並具有高度彈性，讓關節能承載日常活動所帶來的摩擦與震動。然而無論怎麼小心保養，關節軟骨還是會在日復一日的磨擦震動中產生磨耗與老化。 

關節炎則是身體試圖修補損傷軟骨的反應。在關節軟骨因為長期磨耗與老化而損傷後，吞噬細胞除了會清除損傷的軟骨以騰出空間給新生軟骨之外，也會分泌細胞激素，刺激軟骨細胞合成新的軟骨基質。可是軟骨細胞會因為逐漸老化而越來越無法在細胞激素的刺激下進行軟骨基質新的合成，導致軟骨損傷的修補只完成了前半段，後半段無法完成。建設趕不上破壞的結果，退化性關節炎就來了！ 

治療退化性關節的非止痛藥選項 

退化性關節炎的治療方式很多元，通常大家都希望接受非手術的治療，其中又以使用「口服止痛藥」來抑制吞噬細胞對軟骨細胞的破壞，為最標準的藥物治療，不過這些止痛藥服用久了，要小心可能會產生胃、腎與心血管方面的問題。至於「非止痛藥」的 治療選項則有以下數種： 

 葡萄糖胺 

葡萄糖胺是構成軟骨基質的重要成分，基於「吃什麼補什麼」的理論基礎，葡萄糖胺號稱能改善關節炎。市面上葡萄糖胺類的產品很多，依成分主要可分為硫酸鹽類（glucosamine sulfate）和鹽酸鹽類（glucosamine hydrochloride），而硫酸鹽類被歸類為藥品，鹽酸鹽類則被歸類為食品。藥品與食品的差別在於被歸類為藥品者，須通過臨床試驗證 實療效與安全性，嚴謹度較高。 

根據刊登在世界權威醫學期刊Lancet的研究指出，每天服用硫酸鹽類葡萄糖胺1500毫克長達3年，可以延緩關節面的磨損，更能改善疼痛與功能。但其他劑型與劑量的葡萄糖胺療效，迄無嚴謹的研究結果可證實。健保對於硫酸鹽類葡萄糖胺的給付標準如下： 

1. 大於60歲的膝關節炎病患，其嚴重度分類（依Ahlback分期）在第3期（含）以下。 

2. 膝關節炎症狀達6個月以上，其膝關節炎疼痛指數至少7分以上。 

 玻尿酸注射 

玻尿酸是一種黏稠的物質，功能如同潤滑油，能降低關節內的物理性磨耗。人類的關節腔滑液膜本身也會合成玻尿酸，但滑液膜隨著年齡老化，所合成玻尿酸的質與量都會變差，所以在關節內注射玻尿酸，理論上能提供關節的潤滑保護。更有部分研究指出，玻尿酸在潤滑之外，還有抗發炎的功效。健保對於關節內注射玻尿酸的給付標準如下： 

1.病人在同一醫療院所接受保守治療（藥物、復健）超過6個月以上均無效，未達需置換人工膝關節的標準，且經診斷為退化性膝關 節炎疼痛的患者得以使用。

2.用法用量為每週1次，1次1支；每次療程需注射3次，每年不得超過2個療程。

 濃厚血小板生長因子 （platelet rich plasma，簡稱PRP） 

近來成為媒體寵兒的PRP雖然所費不貲，但不少運動員、政商名流、影視藝人仍趨之若鶩。PRP究竟是怎樣的靈丹妙藥？其實際療效又是如何？ 

在血小板胞內的小泡中，含有許多種類的生長因子，這些生長因子可以促進衰老的軟骨細胞進行軟骨基質合成。此外，血清內也富含抗發炎因子，具有消炎作用。PRP療法是由醫師從患者身上抽取80-100毫升的血液進行離心，分離出其中的血小板與血清，再加入一些血小板的活化因子，讓血小板能釋放胞內小泡中的生長因子，然後注射到自體需要治療的關節等部位。 

目前有小規模的試驗證實，PRP對於較年輕與關節退化嚴重度較輕微的病人較有療效，但這些結果尚待大規模與嚴謹的研究加以證實。 

全人工膝關節置換術的健保規定 

上述關於退化性關節炎非人工關節置換的治療選項，都是適用於年紀較輕與嚴重度較輕微的病患。針對軟骨破壞嚴重合併變形的退化性膝關節炎，全人工膝關節置換手術仍是最常選擇的治療。健保對於全人工膝關節置換手術的給付規範如下： 

1.70歲以下，需同時具備關節間隙小於1/2以上以及有兩個腔室以上的關節病變，或有單一腔室的關節病變且症狀嚴重，無其他治療方式可取代者。 

2.70歲（含）以上，關節間隙小於1/2以上的關節病變，經保守療法至少3個月無效者。 

以機器手臂進行關節置換的優勢 

全人工膝關節置換手術通常可帶給病人極高的滿意度，但使用年限過了就可能因為磨損鬆脫而需再次手術，還會有小於1%的感染率，因此人工關節置換手術通常是治療退化性膝關節炎最後的選項。當退化性關節炎嚴重到不得不置換人工關節時，就如同本文提到的楊媽媽處境，病人最常有的疑問是：有沒有什麼更好的手術選擇呢？ 

本院由骨科部許弘昌主任領軍的關節重建團隊，已引進機器人手臂為病人進行人工關節置換，在專門為關節置換所設計的機器手臂輔助下進行手術，相較於傳統人工關節置換手術的「全破壞、全重建」，它只需磨除受損的骨頭，可保留健康骨本及十字韌帶，不僅傷口較小，痛苦較少，也能有效縮短復原時間。 根據統計，以機器手臂進行關節置換手術後，約有98%的患者可於手術當天或隔天就出院回家，且在3-4星期內就能回歸正常生活，是退化性膝關節炎患者可以考慮的治療選擇。

資料來源 : 中國醫訊第161期