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撰文/中國醫藥大學附設醫院 泌尿部 王又德醫師、黃志平主任

H小姐為一59歲女性，家庭任務即將告一段落正要開始享受人生時，卻在一次偶然的例行檢查中意外發現了同時發生在右側腎臟的3顆腫瘤以及腎上腺腫瘤，由於H小姐還有其他各種共病，腎功能的保存對她未來的生命佔有相當重要的角色。然而，不利位置以及高複雜度的腫瘤、貼近周圍重要組織如下腔靜脈血管以及重要器官肝臟等因素，讓腹腔鏡手術難度及門檻大增，加上H小姐無法承受傳統開腹手術過長的恢復期。因此，達文西機器手臂腹腔鏡部分腎切除手術成了H小姐與醫療團隊的最佳解決方式。 

在本院泌尿部團隊的合作與努力下，不到3小時的時間同時完成3顆腫瘤切除手術，術後傷口疼痛指數低也加速了H小姐恢復的速度，術後第2天便能下床行走與進食，術後第4天便能移除手術引流管順利出院，也在出院後一星期順利回到正常的生活。 

腹腔鏡部分腎切除手術 

全腎切除術是泌尿科腹腔鏡手術的濫觴，世界第1例腹腔鏡腎臟切除手術早在1991年由Dr. Ralph Clayman完成，直至今日泌尿系統腹腔鏡手術持續蓬勃發展。腹腔鏡手術相較於傳統開腹手術而言，具有傷口較小（圖1），疼痛指數較低，恢復時間較快，以及住院天數較短等優點。 

隨著醫療技術的進步，只切腫瘤不切腎臟的「部分腎切除手術」已經證實能為病人爭取更多的術後腎臟功能，免於未來洗腎的風險。然而，腹腔鏡手術對於大型腎臟腫瘤、複雜度高或困難位置的腫瘤，仍有其器械操作限制以及轉向不足的限制，對於有周圍組織或是淋巴結侵犯的腎臟癌，腹腔鏡腎切除仍有其挑戰與門檻。即便近年來藥物的進步，手術切除對於腎臟癌的治療仍是治療的主軸，因此，在不增加併發症以及保留最多腎功能的條件下，如何提高手術的細緻度以及完整的腫瘤切除，是部分腎切除術的首要目標。 

達文西部分腎切除手術的優點 

達文西手術除了一般腹腔鏡手術的優點外，機器手臂具有宛如人類腕關節的高自由度，更有超乎人類的穩定度；影像學則是有3D立體的回饋、高解析度的呈現，讓外科醫師能對於組織腫瘤的判斷更加精準，不僅在組織解剖、腫瘤分離、深處縫合方面，比起一般腹腔鏡手術可達到更好的手術成果。

此外，達文西機器手臂能讓「三頭六臂」成真，不僅能讓外科醫師同時使用一支高解析度立體的可變焦鏡頭手臂及三支精準靈活的器械手臂，讓手術掌控度更高，更能讓外科醫師能以符合人體工學的姿勢進行手術，將所有的心力放在手術本身以及病人安全上面。 

達文西手術保留更多的腎功能 

達文西手術不僅在部分腎切除展現優勢，Uzoma A等學者針對機器手臂以及腹腔鏡腎臟切除手術去做系統性的比較，發現在不提高的併發症風險下，達文西機器手臂手術更能處理複雜度較高以及大型的腎臟腫瘤，且能縮短病人的恢復時間以及住院天數[1]。Zhang X等學者發現利用機器手臂手術能減少術中腎臟缺血的時間[2]，Chang KD等學者更進一步的發現長期來說達文西手術能保留更多的腎功能[3]。 

達文西手術是全球未來的趨勢 

研究統計顯示，全球於2000~2007年時34%的部分腎切除術都以傳統開腹手術執行（圖2）、63%使用一般腹腔鏡、僅1.8%使用機器手臂腹腔鏡進行，而到了2015年機器手臂腹腔鏡手術已佔部分腎切除術的1/3，增長幅度高達4600%，達文西手術的使用乃全球趨勢以及未來的走向。 

然而，發展途中並非無反對的聲音，高昂的費用一直是當中的限制，面對死神的威脅與逼近，生命的價值實是無法用多少金錢去衡量的，那怕只增加1成的成功率，在死亡面前都顯得格外珍貴。 

參考資料： 

1.Anele UA, Marchioni M, Yang B, Simone G, Uzzo RG, Lau C, Mir MC, Capitanio U, Porter J, Jacobsohn K, de Luyk N, Mari A, Chang K, Fiori C, Sulek J, Mottrie A, White W, Perdona S, Quarto G, Bindayi A, Ashrafi A, Schips L, Berardinelli F, Zhang C, Gallucci M, RamirezBackhaus M, Larcher A, Kilday P, Liao M, Langenstroer P, Dasgupta P, Challacombe B, Kutikov A, Minervini A, Rha KH, Sundaram CP, Hampton LJ, Porpiglia F, Aron M, Derweesh I, Autorino R (2019) Robotic versus laparoscopic radical nephrectomy: a large multi-institutional analysis (ROSULA Collaborative Group). World journal of urology. doi:10.1007/s00345-019-02657-2 

2.Zhang X, Yan J, Ren Y, Shen C, Ying X, Pan S (2014) Robot-assisted versus laparoscopic partial nephrectomy for localized renal tumors: a meta-analysis. International journal of clinical and experimental medicine 7 (12):4770- 4779 

3.Chang KD, Abdel Raheem A, Kim KH, Oh CK, Park SY, Kim YS, Ham WS, Han WK, Choi YD, Chung BH, Rha KH (2018) Functional and oncological outcomes of open, laparoscopic and robot-assisted partial nephrectomy: a multicentre comparative matched-pair analyses with a median of 5 years' follow-up. BJU international 122 (4):618- 626. doi:10.1111/bju.14250

資料來源 : 中國醫訊第194期