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撰文/中國醫藥大學附設醫院 耳鼻喉部喉科 鄒永恩主任

達文西機器手術治療的優點 

達文西機器手臂手術在頭頸癌的應用最早是在美國賓州大學，喉頭頸癌科教授偉因斯坦博士（Weinstein, Gregory S）跟他的搭檔歐馬力教授（O'Malley, Bert W Jr），一起進行口咽癌的治療。目前，達文西機器手臂手術在耳鼻喉頭頸外科腫瘤的治療角色相當廣泛，從良性的腫瘤病變到睡眠呼吸中止症以及癌症的治療，達文西機器手臂手術都佔有一席之地。 

達文西機器手臂手術的優點在於，可以經由原口也就是經由口腔來進行手術，並且也有較清楚的手術視野，來進行腫瘤切除。目前，在美國衛生研究院以及美國食品安全管理局也通過可以用達文西機器手臂手術進行口咽癌的外科手術治療，也就是原發扁桃腺、舌根以及軟顎後咽壁癌用達文西進行廣泛性的切除，而頸部淋巴也依疾病癌期或頸部淋巴轉移之有無進行頸部淋巴廓清手術。 

在手術治療之後可以以較低劑量之放射線治療與減少化療的療程，而達到同樣的治療效果但更低的副作用。對於某些扁桃腺、舌根以及軟顎後咽壁癌早期以達文西治療效果甚至優於傳統以放射線治療合併化學治療的效果，不只病人在存活率有較好的成績，也有較好的吞嚥以及語言功能。 

須依病人狀況評估是否適用 

初始以達文西治療，在功能的保留方面，已經有不少文獻證實，他們可以達到較好的預後。至於少數第3期或第4期的腫瘤是否能以達文西手術切除，則是依照病人臨近組織影響狀況、組織侵犯的型態，腫瘤的分布以及腫瘤細胞型態甚至視腫瘤的生物行為來做綜合的判斷，並不是所有的扁桃腺、舌根以及軟顎後咽壁癌，都能夠以達文西來治療。 

達文西提供醫師很好的視野 

但是當以達文西來治療時，的確可以提供一個很好的視野，並且提供手術醫師在狹窄視野下達到安全根治切除。腫瘤安全的切除建議是達到病理切緣超過5mm以上的安全切緣，此部分往往在腫瘤切除下來後立即送病理部與病理科醫師共同確認切緣，以達到病人較好的預後。目前在鼻咽癌復發的手術治療，新一代的達文西系統有XI以及最新的single port單一手臂系統（內含鏡頭及三隻可操控器械合在一個單一手臂內）。而single port是一個能夠提供較好視野便於止血，並且有利的達到切割安全範圍的一個方式。

早期在香港威爾斯親王醫院韋林William Wei醫師。他所設計之上顎旋轉式開門見山之切除鼻咽復發腫瘤。然而，這樣的手術在顏面上留下一個疤痕，並且這些病人因為之前的放射線治療。在術後癒合，常常會有顎部破損、口鼻咽瘻管等併發症。在新一代達文西single port的開發之下，現在可以用很小的一個鏡頭，合併三隻手臂，逕行手術，簡稱單孔的達文西。

新一代達文西single port切除復發鼻咽腫瘤的方式也以經口進入，並不用切開軟顎，而達到一個相當好的視野及更加之手術操控性，更可看清復發的位置而完成安全有效的切除，不但可以大大的減少術後的併發症，而且可以減少病人對於放射線治療後的手術後黏膜修復的時間。因此，可以大大的減少手術相關加重放射線骨壞死後手術的併發症。 

目前較新一代達文西XI可以隨病人擺位姿勢及手術部位整手臂及鏡頭整體平面，大大提升手術的可操控性及安全性，也減少手術時間並且提高手術效率。此外，達文西也是目前被認為可以作為初始療法少部分的喉癌及下咽癌的外科術式。文獻回顧目前較新式之手術治療，也已用達文西的方式治療喉癌、上喉癌會嚥軟骨癌、或者是舌根癌。 

達文西機器手臂所提供的3D高解析放大10倍的鏡頭，提供手術醫師及助手醫師相當好的手術視野，以利手術醫師做到安全距離範圍的切除。而達到很好的治療預後，病人往往在治療後若輔以低劑量的放射化學治療，也可以增加無病存活的時間，並減少其功能的缺損。而手術醫師也可以減少姿勢不良引起的頸椎腰椎受傷，並可延長手術醫師的手術年限。 

再就下咽癌治療的部分，第1期及第2期的下咽癌，若是腫瘤沒有侵犯頸椎前筋膜，或者是靠近鄰近的大血管，用達文西做初步切除，再加上術後的低劑量放射，往往可以達到更佳的存活率，並且更優質的器官功能保留，不失為一個新的選擇方式來達到更好的腫瘤控制，並提供更好的功能預後。 

達文西手術費用仍高昂 

然而，如同治療口癌一樣，並不是所有的早發喉癌或下咽癌都可以用達文西達到較佳的控制。端視其解剖部位，以及靠近之鄰近重要組織影響程度。來決定是否實行這樣的手術。必須跟主治醫師做充分討論，後來給予此類術式的選擇。目前達文西的手術除了這些可以提供更佳手術視野。並減少手術併發症，提高更好的疾病控制，以及更清楚、安全的手術切割範圍，然而，費用是健保目前沒有給付的。相信在未來，隨著實證醫學的進步以及手術器械的進步，期望治療的費用也會逐年下降，提供給病人更合理費用的服務。 

達文西在睡眠呼吸中止症的治療 

另外，在目前達文西在睡眠呼吸中止症的外科治療，也是扮演相當重要的角色。由於舌根肥大及口咽狹窄，扁桃腺肥大、軟顎肥大的病人在睡眠中止症的病人不在少數，因此，我們要處理較深部的口咽結構，包括舌根、舌根淋巴組織、扁朝體下緣，甚至會嚥軟骨塌陷等，我們可以考慮用達文西來達到更精準的切割，並防止術後沾黏，減少手術後的併發症，這也是目前在耳鼻喉科界及睡眠外科界逐漸被重視的領域。部分嚴重的睡眠呼吸中止症病人在睡眠時會發現有舌根肥大甚至會厭軟骨塌陷的情況，以傳統手術不僅視野侷限，也較不易掌握切割深度。 

因此，在治療舌根肥大阻塞睡眠時呼吸到狹窄的難題上，運用達文西手術系統的立體成像內視鏡，高解析3D立體手術視野，並放大可達10倍之影像，更容易辨識隱藏在舌根深處的血管、減少出血，器械的操作靈活，可以左右旋轉270度，彎曲將近90度，止血功能又好，讓醫師可以放心移除更多組織，爭取到更大的上呼吸道空間。 

對於執行睡眠呼吸中止症治療手術時較困難的舌根部處理而言，選擇以達文西的方式來達到更好之睡眠呼吸中止症的外科手術治療。這樣的治療往往可以提供手術醫師更好的手術視野，以達到精準之切割並防止手術後的併發症。 

目前，在美國國家食品藥物管理局已經通過達文西核定，可以治療口腔癌。包括扁桃腺惡性腫瘤、舌根惡性腫瘤，軟顎惡性腫瘤，以及後咽壁惡性腫瘤的治療，並且通過給付以睡眠呼吸器治療失敗後用達文西來治療口咽狹窄舌根塌陷的手術方式。 

這些病人在接受達文西手術後，的確也有很多病人有較好的無病存活，並且有較好的功能保留，甚至在較複雜嚴重之睡眠呼吸中止症，以達文西治療口咽狹窄舌根塌陷的手術方式，也大幅改善病人疾病嚴重度並且減少重度睡眠呼吸中止症的併發症，但是目前仍須病人負擔費用，部份健保的給付目前僅限攝護腺手術。 

並非所有頭頸癌都適用達文西 

另外，針對頭頸部的腫瘤，雖說以機械輔助手術系統以較小手術切口、較少組織纖維化之範圍、較短的術後恢復期，甚至以達文西經口咽喉腫瘤手術（Transoral robotic surgery, TORS）精準切除腫瘤，止血功能佳，免除鋸開下頷骨。 

然而，適不適用達文西來處理早期咽喉癌如舌根癌、扁桃腺癌、下咽癌及喉癌等仍必須跟醫師做討論，也不要因為達文西而盲目的追求用這樣的手術來做切割，達文西並不是對於所有的頭頸癌，都能夠實行或是都能夠適當的使用。有些時候傳統的手術，包括雷射內視鏡，都能夠達到與達文西相同的效果。 

病況適合者能達到更好的療效 

然而，應用在喉部以及下咽部，在高解析度的3D立體內視鏡及微創器械經口深入咽喉部，在狹窄的手術空間裡但更清楚視野配合多角度旋轉的微創器械，可精準切除腫瘤，避免大量出血。此手術方式縮小傷口、減輕疼痛，降低感染及併發症等問題發生，同時有機會保留咽喉的功能，縮短住院天數，使病人擁有較佳的生活品質，病況適合者以達文西治療的確能夠達到更好的療效。 

達文西手術在頭頸腫瘤的應用，還有側咽旁隙及顱底的腫瘤切除，對於側咽旁隙唾液腺腫瘤之切除，可以達到微創切割傷口，避免頸部痕組織的產生，並達到更好的吞嚥功能。另外，對於舌根囊腫和唾腺囊腫及大型的會厭腫瘤，以及甲狀舌骨囊腫及相關之先天性頸部囊腫，甚至甲狀腺惡性腫瘤、甲狀腺良性腫瘤，都有不少以達文西機器手臂達成經口完整切除之報告，除了減少頸部瘢痕組織法產生，並減少病人術後頸部緊繃的不適感。 

視疾病狀況、經濟因素來考量 

綜合所述，此類的選擇使用是一個考慮的方式，然而，並不是每個病人都適用以這樣的方式來做切割，但這樣的方式的確提供醫病一個選項，至於真正是否適合達文西仍然要看病人的疾病狀況、經濟因素來做綜合的考量。 

現在有不少的文獻報告以用達文西小切割的傷口來做腮腺腫瘤切除以及頸部淋巴廓清術，僅以較小的髮際線傷口，就可以切除腮腺腫瘤，以及下頷下腺腫瘤，甚至做頸部淋巴廓清手術。這樣的手術方式，可以大幅改善病人頸部疤痕組織的產生，減少顏面醜形，或是頸部疤痕組織的併發症。對於年輕女性，還有以演藝表演工作為職業的病人，都是一個可考量的手術選項。同樣的，這樣的選擇是不是符合治療的最佳效果仍視狀況而有不同，有時為了避免疤痕組織，而捨棄了手術對腫瘤治療的掌控性，也是不可以 的。 

總而言之，需要看病況來選擇使用達文西手術，我們期盼，隨著手術的進步，病人能夠減少住院天數，減少術後併發症，並保留說話、語言及各方面的功能，達到更好的疾病控制，更好的生活品質。

資料來源 : 中國醫訊第194期