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撰文/中國醫藥大學附設醫院 復健部 林千琳主任

造成孩子跌倒、平衡變差的原因有很多，尤其小小孩子無法明確指出疼痛，更容易被輕忽而延誤孩子治療的黃金時機。該如何判斷孩子是感覺統合問題，還是肌肉、骨骼、神經等發育問題？復健科醫生這樣說⋯⋯

在診間常遇到，學齡前幼兒因為走路不穩、或姿勢不對，被認為是感覺統合障礙，診斷後才發現原來是骨骼發育問題；甚至有15歲的孩子，因為延遲診斷，造成不可挽回的後遺症。以下三個真實案例提供給父母參考。

【案例一】3歲女孩步伐怪異，被輕忽的關節問題

一位小女孩進入診間，走路的樣子很怪異、右腳踮腳尖、右邊肩膀比左側低。父母表示，孩子直到1歲8個月才開始獨立行走，但是時常跌倒，2歲2個月大時被認為是「感覺統合障礙」而開始做治療。經過一年的訓練，孩子跌倒的次數下降， 但體態還是不對稱。

3歲2個月時，她到我的門診，肢體不對稱、有長短腳，而且脊柱側彎。經過X光片的檢查，病因是「發展性髖關節發育不良」(DDH)，所以才會容易跌倒、步態異常。X光片顯示，這個孩子右側髖關節都已經脫臼了，但是完全不會感覺到疼痛，因而被輕忽了。

這個疾病若越晚被診斷出來，矯正的方法就越困難。長短腳、髖關節提早退化，成為一輩子的後遺症！

3歲2月女孩，右側發展性髖關節發育不良（DDH）。林千琳提供。

【案例二】4歲男孩走路常跌倒，原來是「肌肉失養」

4歲8個月大的小男孩來到我的門診，媽媽說「這孩子從3歲開始，走路常常跌倒。在某感覺統合中心訓練一年、也買了很多器材回家繼續練習。跌倒的次數，反而增加了！是不是練習不夠？想來醫院，多安排一些感覺統合課程」

這男孩在3歲以前，所有的動作發展都正常。之後因為容易跌倒，在感覺統合中心，被診斷為「前庭發育不足、本體感覺障礙」。治療之後，情況卻未改善，反而越來越糟。

在門診的時候，我請他「蹲下去、站起來」，他必須手撐地或壓自己大腿，才能站起來。一連串的檢驗後，最終的診斷是「裘馨氏肌肉失養症」(Duchenne muscular dystrophy)，過度的運動讓他更無力，經過「感覺統合訓練」，問題沒解決反而更糟。

Gower sign (取材自Braddom’s physical medicine &rehabilitation 6th)。林千琳提供。

【案例三】因延遲診斷，15歲孩子關節變形

15歲的孩子，第一次來到我的門診，爸爸只是問「需不需要穿鞋墊」呢？這孩子，走路非常不穩，明顯垂足、膝蓋反曲走路，他的脛前肌及股四頭肌是沒有力氣的，其實他連手都變形了。

我詢問爸爸，「你知道孩子是什麼疾病嗎？」爸爸回答「治療師說感覺統合障礙、發展遲緩」，

回顧他的發展史，孩子出生的時候，活動力小、張力偏低，到了4歲才終於會放手走路了。孩子確實是發展遲緩的孩子，但是他的病因呢？只是感覺統合問題嗎？

一連串的檢查之後確認，他是Charcot-Marie-Tooth disease (CMT)是最常見遺傳性運動感覺神經病變，在幼兒時期，如果沒有接受神經學的檢查，確實很容易就被冠上「發展遲緩」。

因為延遲診斷，這個孩子膝關節及踝關節都已經僵硬變形了。沒能早期確診，無法結合其他治療，已有明顯後遺症。

是感覺統合問題，還是肌肉、骨骼、神經等問題？

孩子平衡變差、甚至容易跌倒，家長來兒童復健科常會問「孩子是不是有感覺統合障礙呢？」因為網路資訊的發達、過度強調感覺統合的訓練，常給家長這樣的錯誤印象。

剛開始學習走路的孩子，因為年齡的關係，蹣跚學步、容易跌倒，還是屬於正常的範圍。我們要留心的是「平衡變差、肌肉無力、容易跌倒」的現象。造成孩子平衡變差、容易跌倒的原因，有以下可能：

1.腦性麻痺

大腦在還沒有成熟之前，受到傷害或生病，造成了肢體運動功能的障礙。有些輕症的個案，在翻身、坐立、爬行時症狀不明顯，直到開始走路的時候，「兩側肢體不對稱、走路不穩、踮腳尖、步態異常」才顯現出他的異常。這些孩子需要全方位的復健治療！

2.脊柱裂

在胚胎時期神經管閉合不完全，留下來的先天畸形。這個問題會造成孩子運動系統、感覺系統、排便排尿系統障礙。出生時，如果脊椎外觀沒有明顯膨出，就不容易被發現，但孩子慢慢長大，神經漸被牽扯，有可能就會出現尿失禁、下肢無力、步態異常的情況。沒有仔細檢查，會誤判。

3.神經肌肉病變

我們的神經系統，「從脊髓前角的動作神經、延伸出的神經根及周邊神經、神經肌肉的交界、肌肉」，只要有一個部分發生問題，就會造成孩子低張力、肌肉無力的症狀；有的疾病如下兩例，並不是一出生就會發生症狀：

• 裘馨氏肌肉失養症(Duchenne muscular dystrophy)：大約3歲左右才開始肌肉無力、爬樓梯吃力、走路不穩，父母要很警覺。
• 脊髓肌肉萎縮症（spinal muscular atrophy) ：重症的個案，在嬰兒時期就有嚴重的症狀；輕度的個案，因為進展得比較慢，所以不容易被發現，他們會近端肌肉先無力，容易跌倒。

神經肌肉病變的孩子，如果沒有找出原因，過度的訓練及運動，反而會加重他們的無力。若肌肉無力，則生活中需要輔具及輪椅，另外關節的變形、脊柱側彎，也是他們未來的課題，找出原因，才能給他們正確的幫忙。

4.遺傳性運動感覺神經病變

這是一種基因的遺傳的問題。發病的時間，從嬰幼兒到老年，都有可能。如果是在孩子身上，早期會表現出低肌肉張力、遠端的肌肉無力。因為肌肉的無力，孩子可能會出現垂足、走路不穩！需要早日的診斷出這個疾病，才能預防其他後遺症的發生！

5.發展性髖關節發育不良

這個問題，女孩比男孩多。這些個案，比較晚開始會走路，一旦開始走路，會有步態異常、走路不穩、容易跌倒的現象！即使發生嚴重脫臼，孩子不會疼痛。越晚發現，矯正的方法越困難！而且會造成孩子長短腳、髖關節提早退化！

6.骨骼惡性腫瘤、良性腫瘤

原本正常的孩子，突然走路不對稱，長腫瘤的腳，會避開承受重量。不一定會痛到哇哇大哭，有的只是會用「避痛步態」、容易跌倒來表現！尤其，表達還不清楚的幼兒，家長要更加留心了！

1歲8月男孩，右股骨腫瘤。不疼痛，只有步態異常。林千琳提供。

7.因活動造成的外傷

外傷活動量很大的孩子，蹦蹦跳跳或跌倒，造成的扭傷、關節疼痛、骨折(圖4)。孩子會有拒絕走路、「避痛步態」。

1歲9個月男孩，遊戲中跌倒，左股骨骨折。林千琳提供。

所以要鑒別診斷這些疾病，除了要仔細的問病人的發展史、病史、理學檢查之外， 有必要時，需要X光、超音波、磁振造影的檢查。因為有些疾病是跟全身性的問題有相關，所以也要加上抽血的檢驗。

有這麼多原因，會造成孩子容易跌倒、平衡變差，要很小心的鑒別診斷。兒童早療的孩子有些會合併感覺統合問題，感覺統合治療確實對他們有幫助，但不是所有的問題都是「感覺統合障礙」。尤其不太會埋怨的幼童、不會造成疼痛的疾病，更容易讓我們輕忽問題。如果只給「感覺統合障礙」這個診斷，會延誤孩子的病情，錯過了早期治療的重要時機，留下難以治療的後遺症，甚至終生的殘障。

出處來源：親子天下網站