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撰文/中國醫藥大學附設醫院 急症暨外傷中心急診部 劉彥宏醫師

一月深冬，響著鳴笛聲的救護車在凌晨2點臺中街頭呼嘯而過，車上載著一位中年男性。他在家裡忽然胸痛起來，下一秒鐘就直接失去了意識，女兒當下立即開始為父親進行壓胸，當5分鐘後救護車抵達時，自動體外去顫器（AED）迅速依指示連接上病人身上，自動分析心律後建議電擊，在救護員電擊之後，病人立即被轉送到急診，途中又電擊了2次。抵達醫院之後，發現病人仍是心室振顫的狀況，當下急診室醫師除給予治療及電擊之外，立即啟動葉克膜小組來為病人設置ECMO（葉克膜），1小時後，病人循環建立完成，立即送往心導管室檢查，發現是急性心肌梗塞，經支架放置之後，改往加護病房接受低溫治療，可惜，因病人腦部缺氧時間過久，直到出院時意識並未完全恢復。

什麼是葉克膜（ECMO）？

在臺灣，ECMO俗稱「葉克膜」、「葉醫師」，是Extra-Corporeal Membrane Oxygenation第一個字母的簡稱，中文為體外膜氧合器，就是一種體外循環心肺支持系統，簡單來說，就是用機器來取代人體的心肺，利用機器來幫病人提供心臟及肺臟功能。

ECMO的構造主要有2個部分：第1部分是人工心臟，可以將血液注入病人動脈內，提供部分心臟功能的支持。第2部分是人工肺臟（體外膜氧合器），可以讓流過的血液進行氧氣及二氧化碳的氣體交換，提供部分肺臟功能的支持。當然，為了提供病人的穩定體溫及氧氣濃度，設備還有隔水加熱器（可控制血液的溫度及病人的體溫）、氣體混合器（可調整氧氣濃度及氣體流速）以及各種生理監視器，以便監測血液流速、血紅素、血氧飽和度、血液溫度、活化凝血時間，讓醫師依病況調整機器的設定。

因ECMO在病人身上設置越趨簡化，所需設置的時間亦較為短暫，所以在各種急性心肺功能衰竭以致循環不足或是供氧量不足的情況，可以很快的經由動靜脈插管來建立輔助循環，讓病人的重要器官不會缺氧，也讓心臟和肺臟可以獲得休息。所以從2015年版美國心臟科醫學會所出版的成人高級心肺復甦術指引將E-CPR（ECMO-CPR）導入急診到院前心跳休止之治療後，ECMO在急診的使用上方興未艾。

什麼病人要用葉克膜？

至於什麼樣的病人適用呢？只要是任何需要「暫時性」心臟及肺臟支持的病人皆為可能的適用對象。舉例如下：

（一） 心衰竭，如心臟手術後的心因性休克、急性心肌炎、急性心肌梗塞、各種心肌病變，都可以暫時使用ECMO到心臟功能恢復，或者是過渡、穩定病人到下一個治療方式（例如心臟移植）。

（二） 肺衰竭，如新生兒肺部疾病、急性呼吸窘迫症候群。

（三） 其他如肺臟移植、神經外科手術或某些大血管動脈瘤的手術等。

然而，有個很重要的觀念要在這裡澄清，常在第一線解釋ECMO使用時，家屬都過於期待它的效果，也常會主動提出要求使用。但，ECMO不是拿來「治療」病人，而是「過度」急性期，所以對於敗血症多重器官衰竭或是不可逆的器官衰竭（如肝衰竭），ECMO就不是恰當的治療，甚至可能成為醫療資源的浪費。

因病人所遭遇的臨床狀況不同，ECMO循環管路的建立可分兩種方式，一種是靜脈－動脈插管（V-A ECMO），用以同時支持心臟及肺臟的功能，適用於心肺功能或是心臟衰竭的病人。但如果病人的心臟功能正常，只是肺部的氣體交換有問題（如剛剛提到的新生兒肺部疾病及急性呼吸窘迫症候群），則可以用另外一種靜脈－靜脈插管（V- VECMO）來達成氣體交換的輔助，避免動脈插管的併發症。臨床上需由醫師詳細的評估及檢查來以專業決定病患需要使用何種方式。

使用葉克膜的併發症

但ECMO並非是只有好處沒有壞處，一般來說所有的醫療處置都可能會有禁忌症以及可能的併發症，尤其是像ECMO的管路置入位置為動脈或是靜脈，其併發症可能更多。目前臺灣健保局所規定的ECMO禁忌症包含絕對及相對禁忌症二大方面，絕對禁忌症（健保不給付）包括：（1）不可逆之腦病變（2）惡性腫瘤末期（3）不可逆之心、肺疾患且不適合做臟器移植者（4）不可逆之多重器官衰竭。而相對禁忌症（需逐案審查之個案）包含（1）持續進展之退化性全身性疾病（2）不可控制之感染（3）不可控制之出血（4）重度免疫不全之患者。

再者，ECMO的併發症包括血栓的生成或出血，感染甚至引起敗血症或敗血性休克，機械性幫浦運轉造成紅血球的破壞而引起溶血，肢體末端因動脈插管造成的缺血甚至需要截肢，以及因負荷的增加造成心肌的傷害或肺水腫等。這些併發症發生率不低且因人而異，症狀上可嚴重可輕微，但是遇到時都需要密切觀察後續變化或是介入性治療，甚至必須停止使用ECMO，當然病人的預後也會受到影響。

葉克膜不是萬靈丹

如同之前所強調，ECMO雖然可以維持病人的心肺功能，但並不是治病的萬靈丹，換句話說，ECMO只能向死神爭取一點時間，但是並不能治療疾病本身，如果病人本身所罹患的是短期內不可能恢復或是無法治療之疾病，使用ECMO就只是在延長病人的死亡過程，病人仍舊會死於原本罹患的疾病或ECMO所導致的併發症。

我們曾遇過有家屬要求自費為末期惡性腫瘤合併多器官轉移的年輕病人使用ECMO延續生命，但這個病人並無法從ECMO的治療上獲得腫瘤的痊癒，反而只是增加病人末期的痛苦，對於病人家屬雖然買了個希望，但卻對病人只是在末期的路上換了個痛苦，這之間的醫學倫理議題值得醫、病、家屬三方共同思索。

使用葉克膜須完善評估

總之，站在急診最前線，所有的急診室醫師都希望病人可以從很差的狀況進來急診回復到最好的狀態出院。ECMO對於上述的適應症來說是有幫助的，但還是需要評估許多其他的因素或是病人過去疾患，才能達到最高效益。當然，重點是要更多後線專科醫師的支持與後續治療，也需要家屬共同的商議及醫療決策共享，才能達到病人最佳治療權益，並減少珍貴醫療資源的耗用。

資料來源 : 中國醫訊第191期