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2018/11/19

植入左心耳固定器 化解心房顫動者的中風危機

「不要中風,也不要出血」,幾乎是所有心房顫動患者的心聲。目前國內患有心房顫動者逾20萬人,其中5%有發生中風的風險,若是高齡長者,中風風險更提升到將近每10人就有1人。因此,心房顫動患者藉由服用抗凝血劑來預防中風實刻不容緩,問題是並非每個人服用抗凝血劑都能確保萬無一失。

目前國內患有心房顫動者逾20萬人,其中5%有發生中風的風險
目前國內患有心房顫動者逾20萬人,其中5%有發生中風的風險,若是高齡長者,中風風險更提升到將近每10人就有1人。

根據統計,心房顫動患者服用抗凝血劑,在兩年半的追蹤期間,3-4%會發生重大出血事件,其中包括1.5%的腸胃道出血以及0.5%的顱內出血。一些年老虛弱的患者儘管使用了較安全的新型抗凝血藥物,仍舊有一定比例的人最終無法適用這類藥物,特別是已經發生顱內出血或腸胃出血的患者,不適用率更高。

包伯伯的苦惱得到了解答

79歲的包伯伯患有慢性心房顫動及高血壓,曾經發生暫時性腦梗塞,多年前也接受過心導管支架置放手術。當時醫師告訴他中風風險過高,所以除了開給他高血壓藥物以外,還要他服用低劑量新型抗凝血劑。無奈今年春天,包伯伯在打牌的時候突然腦溢血中風,經過緊急送醫治療,腦血腫獲得控制,住院1個多月後,總算平安出院。

這下子,身體暫時沒事了,但是包伯伯卻十分苦惱,他苦惱的是:要如何才能「不中風也不出血」呢?要不要繼續吃抗凝血藥呢?如果不吃,萬一又腦梗塞怎麼辦?醫生說這已經是目前較安全的新型抗凝血藥物了,而且用的還是最低劑量,換別的廠牌真的安全嗎?

中國醫藥大學附設醫院心臟血管系今年7月舉辦了「心動列車—心房顫動座談會」,包伯伯參加後獲益匪淺,困擾他多時的問題終於迎刃而解!原來心房顫動患者要預防中風還有一種方法,那就是植入左心耳固定器(Left atrial appendage occluder)。

什麼是左心耳固定器?

左心耳是心臟的一個死角,位在左心房的前外側,基本上是一個向外突起的結構,內部有一個小空腔,一頭為盲端,一頭則開口於左心房體部。它本身是一個退化的胚胎結構,還具有收縮的功能。在越高等的生物,它的角色就越低,反之低等的生物都有一個較發達的左心耳。

當罹患心房顫動時,顧名思義就是心臟的心房產生陣發性或持續性的不規則快速顫動,由於不收縮,心臟無法充分射出腔室的血液,導致血液在心房的角落「心耳」停滯,產生血栓。當血栓脫落掉入心室被打進大動脈,就有可能傳送到腦部引發中風。

左心耳固定器就是建立在這個原理上,透過封堵左心耳與左心房體部的開口,防止血栓脫落到心房和心室。左心耳固定器是一種鎳鈦記憶金屬籠狀框架,外面包被可擴張的高分子聚合物膜,在選定位置被打開後,會透過結構上的倒鉤抓住左心耳防止脫落。

左心房的內皮細胞也會在高分子聚合物膜表面上爬行生長,一段時間後形成新的上皮,完全關閉左心耳。

植入左心耳固定器的過程

包伯伯就是選擇了左心耳固定器的方式,整個心導管的時間不到兩小時就結束了,過程相當順利。過程如下:在全身麻醉下,用打針的方式,將左心耳固定器從右鼠蹊的股靜脈導引進入右心房,接著穿過心房中膈,抵達左心耳的位置。然後透過食道超音波定位,在最佳的位置打開左心耳固定器,手術即大功告成了。最後再使用顯影劑左心耳造影和食道超音波,確認是否已經妥善封堵左心耳。

一般而言,剛置放完左心耳固定器,還需要短暫使用抗凝血劑,或者也可以使用雙重抗血小板劑來代替。術後45天,再用食道超音波追蹤,倘若上皮已經形成,沒有顯著殘餘漏孔,便能停用抗凝血藥物,只要使用單一抗血小板藥物即可。根據國外大型研究(PROTECT-AF試驗)的報導,心房顫動患者使用左心耳固定器,預防中風的效果與服用抗凝血劑相當;然而在重大出血部分,觀察時間越久,左心耳固定器顯著比服用抗凝血劑安全。

不中風也不出血的圓夢拼圖

近兩年來,隨著新方法「左心耳固定器」的發展,已經有許多不同的左心耳固定器被開發出來,包括WACTHMAN、Amplatzer Cardiac Plug、LARIAT系統等等,這顯示一些不能承受抗凝血劑的心房顫動患者需求逐漸被重視。「不要中風,也不要出血」,過去對一些心房顫動患者來說,或許是不可能達到的心願,但左心耳固定器補上了這最重要的一塊拼圖。

包伯伯已做完45天的食道超音波追蹤,內皮生長情形相當良好,並順利停止了抗凝血藥物的使用。現在的他遵循醫師建議,定時服用藥物和復健,身體功能恢復得相當良好,還常常到老人團體中向夥伴們分享這段寶貴的醫療經驗!

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 心臟血管系 林晏年醫師

資料來源 : 中國醫訊第159期 

 

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