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撰文/中國醫藥大學附設醫院 內科部胸腔暨重症系 陳韋成醫師

肺炎死亡率比人人聞之色變的肺癌還要高

許老先生87歲，雖曾中風過，生活大致上能自理，平時只需家人稍作攙扶。最近一個星期咳嗽帶有黃痰，走路的時候呼吸喘促，一小段路就要休息一下。今天清早被兒子發現精神恍惚，躺在床上都很喘促，量了體溫發現高燒到38度，兒子趕緊送他到急診。X光上有明顯肺炎（如圖1），合併臨床上呼吸衰竭的表現，以及休克徵兆，像是低血壓、意識不清，醫師緊急插管維持呼吸，使用抗生素等藥物，住進加護病房。痰液培養的報告，3天後長出肺炎鏈球菌。

楊太太43歲，患有糖尿病，3天前發燒到39度，全身酸軟痠痛，精神不好、胃口不佳，些許咳嗽但沒有痰，還稍微瀉肚子。因連日反覆高燒，半夜到急診就診，X光可見左肺肺炎（如圖2），因此收住院使用抗生素治療。當天下午因呼吸喘促加劇而昏倒，緊急插管使用呼吸器，X光上肺炎的進展迅速（如圖3）。醫師除了使用抗生素，更根據臨床症狀加上抗流感藥物。因嚴重肺炎所致缺氧，於第3天使用葉克膜維生系統。4天後疾管局回覆，流行性感冒病毒的報告為陽性。

根據衛生福利部2017年的公布，十大死因的第1名為癌症（每十萬人口123.4人），其中死亡率最高的是肺癌（每十萬人口39.2人）。然而十大死因的第4名肺炎（每十萬人口53人），死亡率比人人聞之色變的肺癌還要高，反而是個必須重視的議題。

肺炎可能是細菌感染或流行性感冒病毒感染

肺炎，是因病原菌進入到肺臟感染，導致一連串免疫反應的結果。常見的病原菌有肺炎鏈球菌、嗜血桿菌等細菌。典型的細菌性肺炎，就像許老先生，有呼吸道症狀，像是咳嗽、黃痰、甚至會呼吸喘促或胸痛；另外是感染症的表現，像是發燒、畏寒等；最後合併胸部X光上的變化。有時候來勢洶洶，甚至出現併發症，像是呼吸衰竭或休克的表現：末梢發紺、低血壓、意識不清、四肢冰冷或尿量減少。然而，年長的人或是其他免疫力不足的情況，可能只以胃口不好、疲累或是精神恍惚等不明顯的症狀表現。

除了上述的細菌，病毒、黴漿菌、披衣菌或是黴菌等，也可能造成非典型肺炎的表現。臨床症狀上，與細菌性的典型肺炎不同，可能有其他非呼吸系統的症狀。如楊太太受到流行性感冒病毒感染，除了高燒、肌肉痠痛、一些呼吸道的症狀，如咳嗽，還有其他腸胃道的表現，像是腹瀉或胃口不佳等。

肺炎必須小心的是發生致命性的併發症

肺炎令人擔心的，不僅止於疾病本身的影響，還有併發症的傷害，像是局部變成肺膿瘍，須延長治療的時間；併發肋膜積水，可能要胸部超音波協助下引流；甚或是系統性的併發症，像急性呼吸窘迫症，或敗血性休克等，不但引起多重氣官衰竭，甚至讓病人走向死亡。

年紀大或是身體素質不佳，會增加得到肺炎的風險，像是65歲以上的老年人、營養不良、患有慢性阻塞性肺病、糖尿病、心臟病等病人，或是免疫不全的情形，例如器官移植後、化學治療後、長期類固醇使用、和人類免疫缺乏病毒感染的患者，一些造成咳嗽功能不佳的狀況，像是中風、酗酒、鎮靜藥物使用等導致意識不清等情況，都可能增加肺炎發生的風險。

肺炎鏈球菌疫苗和流感病毒疫苗可預防肺炎

肺炎的治療，仰賴針對病原菌所選擇適當的抗生素，以及病患本身的抵抗力和健康狀況。因為痰液取得不易，有許多肺炎到完治後，都不一定知道病原菌。絕大多數，仰賴醫師根據風險評估所選擇的經驗性抗生素來達到療效。

預防勝於治療，減少肺炎的發生遠比選用抗生素來得重要。目前有肺炎鏈球菌疫苗和流感病毒疫苗，來針對肺炎的預防。兩者都是屬於不活化疫苗，是取細菌或病毒的一部份抗原，供人體辨識後產生對應的抗體，待再次接觸時，可以更快速產生抗體，抵禦病原菌的傷害。一般來說，抗體的產生約在注射兩週後，才算完備。根據文獻，65歲以上的人，得到肺炎連球菌所致肺炎的機會和死亡率，會比小於65歲的人上升三倍。因此，2014年美國免疫實行建議委員會（United State Advisory Committee of Immunization Practice）建議65歲以上需接受肺炎鏈球菌疫苗注射。

那為什麼去年得過流感或打過疫苗，今年還是會得到流行性感冒呢？因為流感病毒是一個RNA病毒，結構不穩定、容易產生變異，導致每年流行的病毒株不同，人體無法辨識。研究指出，流感病毒疫苗可降低老年人20~40%併發症的發生率和死亡率。因此，每年會根據當年世界衛生組織（World Health Organization, WHO）預測的病毒株，施打流感疫苗。

雖然肺炎是一個有併發症、高死亡率的疾病，但平時注意飲食起居和運動，強健自己的身體；針對高危險的病人施打疫苗降低肺炎發生的機會；並且對肺炎症狀提高警覺，早期診斷和早期治療。才能增強抵抗細菌、病毒的傷害。

資料來源 : 中國醫訊第190期