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2017/4/10

藥治尿失禁必須注意的事

撰文/中國醫藥大學附設醫院 藥劑部 阮盈萍藥師

尿失禁是指不自主的漏尿,常伴隨突發性的尿意、頻尿或夜尿。一般而言,頻尿的定義是24小時內的排尿次數超過8次。這些症狀常見於65歲以上的長者,也常見於產後婦女。

藥治尿失禁必須注意的事

雖然尿失禁不會威脅生命,卻深深困擾患者的日常社交生活,更影響其心理層面。尿失禁的治療方法包括第一線的物理治療,例如骨盆腔肌肉訓練,藥物治療多為第二線,最後才考慮手術治療。

為什麼會尿失禁?

造成尿失禁的可能原因有:

● 控制排尿的神經系統問題

因腦中風、脊髓損傷、多發性硬化症、巴金森症、糖尿病慢性周邊神經病變、腹部或骨盆創傷或手術使神經受損、膀胱結石、藥物副作用等,使控制排尿的神經系統受到影響。

● 膀胱本身的問題

1. 膀胱過動症或逼尿肌不穩定,導致膀胱常有不自主性的收縮。

2. 間質性膀炎或K他命引起的膀胱炎:這是一種慢性膀胱發炎,膀胱越來越小,容量可以小到像乒乓球一樣,因憋尿造成下腹部疼痛,整天一直跑廁所而妨礙睡眠,是所有病因中最嚴重的。

3. 老化:隨著年紀增長,膀胱彈性會下降且容量減少,排尿更加頻繁。泌尿系統的改變與性別相關,女性是因老化使雌激素流失,骨盆底肌肉衰弱,膀胱釋放量及尿道阻力減少,造成尿失禁;男性則因老化導致前列腺肥大和逼尿肌鬆弛,引發排尿流速和流量降低等問題。

● 膀胱受到壓迫

最常見的就是婦女懷孕末期,膀胱受到子宮和寶寶的壓迫。子宮肌瘤、腹腔腫瘤和大量腹水,也會壓迫膀胱造成頻尿、尿失禁。

● 發炎

例如尿道炎、膀胱發炎、攝護腺炎等,特徵為症狀來的很突然,且常伴隨血尿。尿道炎及膀胱發炎,服藥一兩天後,症狀就會好轉。

● 尿液製造過多

例如尿崩症及糖尿病引起的喝多、吃多、尿多等現象。此外,某些病患因治療高血壓而服用利尿劑,尿量也會增加。

● 情緒緊張導致交感神經興奮

尿失禁的程度分級

診斷尿失禁需要做一些特別的檢查,包括驗尿來判別是否因感染引起,並需用超音波或導尿來評估殘餘尿量,或進一步安排尿動力學檢查來鑑別原因。此外,醫師也可能藉由護墊測試(Pad Test)重現患者的尿失禁情形和嚴重度(下表)。

尿失禁的嚴重度

各類藥物治療須知

以下就尿失禁的分類,介紹各種常用口服藥物。

 應力性尿失禁(約占40%)

常見於停經後婦女或攝護腺切除術後的男性,病人在咳嗽、打噴嚏、大笑或提重物用到腹部力量時,腹內壓增加,易壓迫膀胱而漏尿。主因是尿道機能低下,包括膀胱頸支撐組織變弱、尿道過動、尿道括約肌缺損,尿道括約肌張力無法應付膀胱壓力所致。

 藥物治療 

三環抗憂鬱劑(Tricyclic antidepressant)(TCA):

● Imipramine

應力性尿失禁的首選藥物。臨床上用於治療憂鬱症,也可用於治療夜尿。可能的副作用包括全身倦怠、嗜睡、口乾及姿態性低血壓或心律不整。若有高血壓、心臟病、青光眼、攝護腺肥大、排尿困難、癲癇病史或甲狀腺機能亢進,需事先告知醫師,作為藥物選擇的考量。

由於服藥後可能會出現暈眩的情況,故應避免開車、操作機械或從事具潛在危險性的工作;改變姿勢時宜緩慢,以避免造成姿態性低血壓而昏倒受傷。建議戴太陽眼鏡,因眼睛可能會對光線敏感引起不適;皮膚可能也會對日光比較敏感,需注意防曬。當出現口乾、便祕及減少出汗的狀況時,需適量補充水分以緩解不適及避免中暑。長期服藥的患者若要停藥,需採漸進方式,否則容易產生頭痛、躁動、嘔吐、嗜睡及腹部不適等症狀。此類藥物不可與單胺氧化酶抑制劑(MAOI)併用,若需使用MAOI,兩者至少要間隔14天。

選擇性血清素(Serotonin)與正腎上腺素再吸收(Norepinephrine reuptake)抑制劑(SSNRI):

● 千憂解(Duloxetine)(Cymbalta®)

原用於治療憂鬱症,近年來,因與控制下泌尿道中樞神經的傳訊因子有關,被認為可藉由增加尿道張力,運用於治療應力性尿失禁,但仍處於臨床試驗階段。歐美已有研究指出,此藥具有明顯的治療效果,我國也將進行人體試驗評估。

此藥有特殊劑型設計,需於飯後整粒吞服,不可咀嚼、壓碎,也不可將膠囊內容物與食物或液體混合。可能的副作用包括頭痛、便祕、暈眩、失眠、口乾等,但以噁心最為常見,雖然服藥一陣子之後會有改善,但往往因而影響病人服藥的順服性。尤需留意的是,23歲以下患者服用後,可能會有自殺意念及行為發生。

由於症狀改善可能需要幾個星期,請勿自行增減劑量或突然停藥。若發生暈眩或嗜睡狀況,改變姿勢宜緩慢以避免突然跌倒。平時還要留意是否有異常出血的情形(如:不明瘀青、解血便、黑便或鼻出血等)。如果出現異常疲倦、嚴重食慾不振、深色尿或皮膚黃、眼睛黃、眼睛脹痛、排尿困難等症狀,請告知醫師。此藥可能影響血糖值,糖尿病患者請定期監測血糖。

 急迫性尿失禁(約占25%)

急迫性尿失禁是指對於尿急的感覺無法控制,且24小時內至少有1次漏尿的情形,常發生於85歲以上老年人。其因主要是膀胱機能亢進造成逼尿肌不穩定,或因疾病(如:中風後)造成抑制排尿的神經路徑受到傷害,引起逼尿肌非自主性的收縮。

若是膀胱過動症導致的急迫性尿失禁,可考慮先採取行為治療,例如少吃會刺激膀胱的食物(如:酒、香檳、辛辣食物、蘋果汁、檸檬、橘子、草莓、咖啡、茶、 起司、雞肝等),或進行膀胱訓練和骨盆底提肛運動。

 藥物治療 

抗膽鹼藥(Anticholinergic agent):

可用於治療頻尿、急尿,更是治療急迫性尿失禁的第一線藥物,能放鬆膀胱平滑肌,抑制不自主收縮而改善尿失禁。此類常用藥物有:Tolterodine、Solifenacin、Oxybutynin。

一般而言,服用抗膽鹼藥物,老年人或有肝腎功能不佳、尿液滯留、未控制的狹角性青光眼或重症肌無力等問題的患者,需調整藥物劑量。若併服抗心律不整、抗黴菌、抗精神病、抗反轉錄病毒、抗多巴胺、抗巴金森症等藥物時,需小心可能的藥物交互作用。

此外,Tolterodine與Oxybutynin為持續性釋放錠(膠囊)時,不宜磨粉管灌使用,以避免失去藥物的長效作用,或劑量一下全部釋出,可能引起藥物不良反應。

服藥後可能會覺得疲倦、暈眩、視力模糊,故應避免開車、操作機械或從事具潛在危險性的工作。若有口乾、便祕及減少出汗等情形,需適時補充水分以緩解不適及避免中暑。服藥期間,眼睛可能會對光線特別敏感,可以戴太陽眼鏡以減緩不適。

解痙藥(Antispasmodic agents):

如:flavoxate、Dicyclomine。可能對膀胱過動症有些許幫助,但對治療急迫性尿失禁目前仍有些許爭議。

 溢流性尿失禁(約占25%)

常發生於前列腺肥大、椎間盤突出、子宮下垂及尿道狹窄患者,原因是尿道機能亢進及膀胱機能低下,造成膀胱無力或尿道口阻塞而無法正常排空尿液,以致膀胱過脹而出現量少且頻繁的排尿。

 藥物治療 

膽鹼性藥物(Cholinergic agents):

● Bethanechol

此類藥物可增加膀胱收縮力,對於治療膀胱無力引起的尿失禁效果不錯,但禁用於甲狀腺機能亢進、胃潰瘍及氣喘患者。此外,建議飯前服用以減少腸胃副作用,且服藥後可能會導致疲倦或暈眩,應避免開車或操作機械。

a - 交感神經阻斷劑( a - A d r e n e r g i c blockers):

● Doxazosin XL

治療溢流型尿失禁的首選用藥。此類藥物具有降低膀胱頸及尿道張力的作用,對於前列腺肥大卻不適合開刀者是不錯的選擇。但服用初期可能引起姿態性低血壓,因此建議睡前服用。此藥為特殊劑型設計,需整粒吞服,不可壓碎或剝半使用;且因此藥被包在一個不能被吸收的外殼內,因此在糞便中發現藥物外殼為正常現象。

服用後可能出現暈眩的副作用,應避免開車、操作機械或從事具潛在危險性的工作。另外,要定期監測心跳及血壓,當姿勢改變(如:從坐、臥到站立)時宜緩慢,並慎防跌倒而發生危險。

● Tamsulosin

此藥設計為口溶錠,不可壓碎或咀嚼,應整粒含於口腔以唾液崩散後吞服,或以正常配開水的方式吞服,切記不要於躺下就寢的狀態下無水吞服。需要管灌的病人,可將藥品先溶於水中再管灌。

尤須注意的是,此藥不可和Vardenafil(Levitra®)併用,以免造成低血壓。若與Sildenafil(Viagra®)併用,亦應小心血壓降低,必要時需將Sildenafil減量。此外,服藥後,改變姿勢宜緩慢,且因此藥可能會導致暈眩嗜睡,老年人應慎防跌倒,萬一發生暈眩現象,請立刻坐下或躺平休息。

可選擇的其他療法

近年來,有研究嘗試使用肉毒桿菌毒素進行逼尿肌或膀胱表皮下注射,可使前列腺縮小及減輕尿道阻力,增加膀胱容量,降低逼尿肌活性過強的問題。雖然醫療花費較為昂貴,但對於手術有危險性又希望維持生活品質的老年人來說,是可以考慮的另一選擇。

總而言之,尿失禁輕則影響工作與生活品質,重則因無預警的漏尿,會使患者覺得沒有尊嚴而身心受創。值得慶幸的是,近年來的相關醫療有極大進展,只要儘早就醫,仍可大大改善生活品質。

資料來源 : 中國醫訊第141期

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