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撰文/中國醫藥大學附設醫院 胸腔暨重症系 陳家弘醫師

仲夏午後，一個正好眠的時刻。慢性阻塞性肺病個案管理師紫茵的手機突然發出一連串警示音，拿起手機一看，有則訊息：「病人陳XX，CAT評分（慢性阻塞性肺病測試評分）31分，上次105/04/18為15分」。紫茵知道這名病人應該是有問題了，立刻找到他的電話，並拿起手機打給他：

「陳伯伯，這裡是中國醫藥大學附設醫院，我是胸腔科個管師紫茵！陳伯伯最近是不是不舒服？」

「喔！是紫茵啊！我這星期突然痰變好多，黃黃稠稠的，而且走沒幾步路，就覺得好難受，想要休息一下，睡眠品質也開始變差。對了，妳怎麼知道我不舒服？」

「陳伯伯，你有加入我們胸腔科的個案管理系統，你剛填完慢性阻塞性肺病測試評分，回傳給我們。我看分數明顯變差，知道你一定不舒服，所以趕快打給你。」「你要回來看一下陳醫師喔！你應該是出現了慢性阻塞性肺病的急性發作，需要趕緊接受進一步的評估和治療。」

「但是我離回診的時間還有兩個星期，而且沒有發燒，本來想著把剩下的這些藥繼續吃完就好了。真的有需要馬上回診嗎？」

「有需要喔！我已幫你掛好明天早上的門診，46號，記得要過來，我們明天見！」

以APP填寫問卷，若出現異常即傳送個管師

中國醫藥大學附設醫院胸腔科個案管理系統，是胸腔科與資訊室共同合作開發的APP。這個APP掛在「中國醫點通」下面，開放對象為所有在中國附醫診斷出慢性阻塞性肺病（COPD）的病人。病人必須先註冊成為中國附醫的會員，經個管師登錄之後，即可填寫胸腔科所提供的兩種不同生活品質的問卷。若填寫的分數與之前的紀錄相比，差距過大，系統會自動推播訊息至指定個管師的手機，個管師隨即根據病人所留的聯絡方式，主動致電關心。如果發現病人狀況真的變差，就會主動幫病人掛號，請他們提早回診。

這樣的主動出擊，可以避免病情突然發生變化的病人，因為延遲回診導致病情加重，醫病之間的關係也因而更加緊密。

針對慢性阻塞性肺部疾病患者，有許多不同的評量方式可以幫助醫師知道他們在接受治療之後生活品質的改變。目前使用率最高的生活品質問卷有兩種：修改過的英國醫學研究會問卷（the modified British Medical Research Council，簡稱mMRC）、COPD評估測試（COPD Assessment Test，簡稱CAT）。mMRC問卷只評估呼吸困難造成的失能，CAT問卷則廣泛涵蓋病人日常生活及身心健康受疾病影響的程度。

表1是mMRC問卷，可供慢性阻塞性肺病患者評估呼吸困難的程度，總共5個級距，呼吸困難最輕微是0級，最嚴重是第4級。此問卷與病人健康狀態的測量結果有良好相關性，並可預測未來的死亡風險。

表2是CAT問卷（COPD評估問卷），這是一種包含8個項目的單向問卷，用以評估COPD病人健康狀態受損的情形。每個項目的分數從0分到5分，各項目的分數最後一起加總，總分落在0-40分之間，總分愈高，代表病人的健康狀態愈不穩定。此問卷所評估的健康狀態，可信度與敏感度皆相當優異。

陳伯伯的感謝，說出許多COPD病人的心聲

今早，陳醫師照例又開始忙碌的門診，由於有了個管師紫茵的事先提醒，他看到陳伯伯時並不覺得意外。經過一系列的問診及檢查，陳醫師確定陳伯伯出現了慢性阻塞性肺病的急性發作，除了開給他抗生素及類固醇，也囑咐他下星期要再回來門診追蹤。

1星期後，陳醫師剛推開診間大門，映入眼簾的是紫茵與陳伯伯。原來陳伯伯在治療後，症狀大幅好轉，呼吸喘促也明顯減少，因此起個大早，從家裡走至醫院，專程先來向紫茵道謝。

「紫茵，謝謝妳，要不是妳的及時提醒，我可能還不知道自己的狀況變差了，說不定還會在家等一兩個星期才來就診。若是這樣，搞不好就不是吃吃藥可以處理的問題了！」陳伯伯滿心歡喜的向紫茵道謝。

「陳伯伯別客氣，幸好你當初有加入這個系統，我才知道你不舒服，也因此才能建議你提早回診啊！」

在資訊爆炸的年代，沒想到智慧型手機也可以這樣幫助病人。「將來若是使用此一APP的病人更多，我們就能及時掌握更多病人的狀況，相信對病人的病情控制會更有幫忙。」陳醫師想到這裡，不由得開心起來。

資料來源 : 中國醫訊第158期