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撰文．圖/中國醫藥大學附設醫院 內科部胸腔暨重症系 陳韋成醫師

46歲的阿雄原本身強體壯，年初卻因流行性感冒併發肺炎與呼吸衰竭而插管治療，和死神拔河兩週後，狀況漸趨穩定。但氣管內管放置一段時間後，喉頭的異物感加上口腔和舌頭潰爛，讓已清醒的阿雄難受極了，又因肺部損傷，每次呼吸訓練就喘得不行，以致短期內無法脫離呼吸器。在醫師的建議下，他接受了氣管造口術，拿掉氣管內管，口腔衛生獲得改善，異物感也解除。此外，氣切管長度減為氣管內管的1/3，呼吸訓練更加順利，使他得以脫離呼吸器。出院後換成可以講話的氣切管，再過3個月，氣切管拿掉，阿雄終於恢復了過去的生活。

70歲的阿公中風後意識不清，臥病在床。半年來，他因肺炎合併呼吸衰竭插管，進出加護病房3次，其中一次併發敗血症，在鬼門關走了一遭。阿公的痰量很多，加上意識不清、不會咳痰，這才反覆導致肺炎與呼吸衰竭。家人經過討論，同意讓阿公接受氣管造口術，之後很快就脫離呼吸器，順利返家休養。阿公現在只要平時能好好拍背抽痰就僅需門診追蹤，不再是急救區的常客了。

什麼是氣管造口術？

氣管造口術，又稱氣管切開術，俗稱氣切，也就是提供穩定的人工氣道來維持呼吸。早在西元前3000多年的埃及文物，就可見到關於氣切的描繪。16世紀的醫師為扁桃腺膿瘍阻塞呼吸道的病人做氣切，是第一個成功案例的紀錄。現代醫療的很多臨床情境需要氣管造口，長期仰賴呼吸器的病人做氣管造口者更不在少數。

氣管造口術的位置是在聲門（約男性喉結的位置）之下、胸骨之上的氣管，做一個2公分左右的切口，置入氣切管，使呼吸的氣體經由造口進入氣管再到肺部（圖1），可保有上方的聲門，阻擋口水與分泌物進入氣道。因為不經過口腔，口腔的衛生和舒適度提高，對仰賴呼吸器的病人而言，生活品質大大加分。

比起插管，氣管造口術的優勢何在？

一般所說的插管，多指放置氣管內管。在呼吸衰竭等緊急情況下，氣管內管經口腔、咽喉，穿過聲門直達氣管，可維持氣道暢通，便於提供病人即時救護（圖2）。但長期放置氣管內管的影響是：門戶洞開的聲門無法阻擋從咽喉下來的口水，可能引發肺炎；整天張嘴含著氣管內管，氣管內管又壓迫喉頭，會造成病人疼痛不適；口腔衛生不易維護，嘴唇、舌頭容易因而潰爛；由於使用膠布固定管子，嘴巴附近的皮膚不易保持完整；插管時間一久，甚至會造成氣管的軟化。因此，如果當初插管的原因能夠解決，儘早拔管當然是比較好的。

然而，對於仰賴呼吸器維持生命的病人而言（例如呼吸衰竭，短時間內無法脫離呼吸器的阿雄），或是需要穩定氣道來幫助痰液排出的病人（例如因中風而意識不清，痰量多，需要反覆插管的阿公），做一個安全穩定的長期人工氣道就非常重要了！

相對於長期插管，氣管造口術的優勢是：可維持聲門阻擋口水的功能，減少併發肺炎的機率；氣切管長度僅為氣管內管的1/3，可減少呼吸訓練時的阻力，提高拔管機率；對於維持口腔清潔、減少喉頭疼痛和增加舒適感，以及提高病人的生活品質，也都很有幫助（表1）。

氣管造口後是不是就無法講話了？

說話，是利用胸部擠出氣體，經氣管到聲門，摩擦產生聲音。插管的病人因聲門洞開，加上有個防止漏氣的氣囊，氣體無法經過聲門摩擦，以致無法說話（圖2）。至於做了氣管造口的病人，有的可以說話，有的不能，這就要看使用氣切的原因了。

像是意識清楚的頸部腫瘤病患，為了維持氣道暢通而使用沒氣囊、有側孔的氣切管，這種情形是可以說話的。若是腦外傷、中風、腦部感染等意識不清的病患（例如中風阿公），因為語言功能來源的大腦已失去作用，所以本來就不能說話。至於仰賴呼吸器維生的患者，和插氣管內管一樣，為防止輸往肺部的氧氣漏氣，並減少口水進入肺部，使用的是有氣囊的氣切管，這時也會因為阻擋氣流經過聲門而不能說話。

再以前述的阿雄為例，他剛做氣管造口時仍需呼吸器，使用的是有氣囊的氣切管，故而沒辦法說話。隨著訓練的順利，脫離呼吸器之後，暫留氣切管作為抽痰的管道，這時因意識清楚，不需呼吸器，改換成無氣囊、有側孔的氣切管，如此便可以講話了。當肺炎和呼吸衰竭改善，氣切管順利拿掉，過了1週，氣管造口就自行癒合。

由此可知，能不能講話，病會不會好，決定的是本身的疾病，而不是氣管造口術喔！

支氣管鏡輔助經皮氣管造口術

全民健保給付重症病患在加護病房接受氣管造口術。本院的內科加護病房與亞急性呼吸病房，均可在病床邊，利用支氣管鏡為病人執行經皮氣管造口術。相較於傳統外科手術方式，支氣管鏡輔助下的經皮氣管造口術，可在加護病房監測病患的生命徵象，不需轉送到開刀房，不但減少轉送的風險，並且傷口小，恢復也快。這對一般需要做氣管造口的病患來說，是個不錯的安排。

必要時做氣管造口，可改善病況

柯文哲醫師說：「園丁不能改變春夏秋冬，只是讓花草在四季之間開得燦爛一些。同樣的，醫師也無法改變生老病死，只是讓人在生老病死之間活得快樂一些、舒服一些而已。」生病不是我們願意的，但若遇到了，需要醫療團隊和病患一同面對。長期仰賴呼吸器或是需要維持氣道暢通的患者，在適當時機改成氣管造口，免於長期放置氣管內管的不適與傷害，是提升生活品質和改善病況的必要手段。

資料來源 : 中國醫訊第158期