敗血症會奪命切莫延遲治療

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敗血症敗血性休克器官衰竭 SSC

65歲的黃先生患有攝護腺癌，由於解尿困難，需長期使用導尿管。他於住院前2天發燒，並伴隨倦怠及血尿等症狀，家人曾帶他去診所治療，剛開始使用抗生素及退燒藥時，症狀會緩解，但效果漸漸變差，並出現意識不清、呼吸喘促及小便量減少等症狀，於是家人趕緊叫救護車送他到醫院掛急診。

敗血症會奪命切莫延遲治療

檢查發現，黃先生的血壓偏低，白血球、發炎指數-C反應蛋白及乳酸數值均明顯上升，尿液常規檢查發現有膿尿及血尿，診斷確認為泌尿道感染合併敗血性休克。因為他呼吸喘促及持續性血壓偏低，醫師緊急插管，一度宣告病危並轉至加護病房，期間接受了升壓強心藥物及抗生素治療，同時由於腎功能惡化而接受了血液透析治療。經過治療，黃先生的狀況逐漸改善，腎功能也恢復正常，順利拔掉氣管內管，2週後出院返家。

敗血症定義的沿革

敗血症是會致命的疾病。古希臘時代就有關於敗血症的命名與描述，但因過去缺乏有效的抗微生物藥物及器官支持治療，敗血症患者常常在患病初期尚未出現器官功能障礙前就已死亡，故一直到20世紀末，醫藥相對進步後，敗血症的定義才開始被深入探討。

早在1991年，敗血症被美國胸腔學院及重症照護醫學會（ACCP╱SCCM）定義為因感染所導致的全身性炎性反應症候群（SIRS），隨著疾病連續演進惡化，更可能會出現嚴重敗血症及敗血性休克，最後導致死亡。2001年，雖然嘗試將定義更新，但因對於敗血症症狀及徵候的描述過於冗長，不利臨床使用，故仍持續沿用舊版的全身性炎性反應症候群。

以全身性炎性反應症候群作為敗血症的診斷標準，其敏感性及特異性早已備受質疑。另外，全身性炎性反應症候群、敗血症、嚴重敗血症及敗血性休克，是屬於單一疾病的連續過程，抑或是不同的疾病，目前也仍有爭議。2016年，歐洲急重症及重症照護醫學會（ESICM╱SCCM）針對敗血症及相關症候群發表了最新共識（Sepsis-3），其重要改變如下：

● 關於全身性炎性反應症候群及嚴重敗血症的描述及使用，已被廢止。

● 新的敗血症定義為針對感染而產生失調的宿主反應，進一步造成致命的器官功能障礙。

● 新的器官功能障礙定義為相繼器官衰竭評分（SOFA），與原本相比，上升2分以上。

● 敗血性休克為在部分的敗血症狀況下，出現嚴重的循環及細胞代謝失調，這種狀況常導致最後的死亡。定義為儘管給予適當的輸液治療，仍出現持續性低血壓，需要以升壓強心藥物來維持平均動脈壓>65 mmHg，且血中乳酸數值>2 mmol/L（18 mg/dL）。

流行病學與危險因子

近40年來，由於人口老化，敗血症發生率也明顯上升。根據美歐最新的估計，敗血症的發生率大約介於千分之0.4-1之間。更重要的是，由於治療的進展，敗血症的住院死亡率已從28%下降到18%。

根據現有人口統計資料，男性、非裔美國人種及年齡大於65歲，皆是敗血症的危險因子。一個蒐集了美國500家醫院相關資料的研究報告指出，65歲以上病患僅占全部出院病患的12%，然而在敗血症的病例中，65歲以上病患卻占了近65%，相對風險高達13.1。扣除其他共病及嚴重程度的干擾後，敗血症病患若年齡大於65歲，其死亡風險可能較一般患者高出2.3倍。

任何可能壓抑免疫功能的狀況，譬如癌症、移植術後、人類免疫不全病毒感染、肝硬化、無脾症及自體免疫疾病等，皆是敗血症相關的危險因子。癌症病患不管是癌症本身或是相關治療，皆會造成免疫功能壓抑，一個分析了美國6個州診斷碼的研究報告指出，癌症病患相較於一般患者，出現敗血症的相對風險將近4倍，死亡風險上升52%，住院天數也延長3倍，而其中又以血液性癌症及肺癌的影響最大。

常見感染源與病原菌

2009年發表的加護病房病原菌盛行率調查研究（EPIC II）顯示，在7000多個確認感染的病患中，最常見的感染源為肺部（64%），以下依序為腹腔（20%）、血流（15%）及泌尿生殖系統（14%）等。

而在感染病患中，約70%的微生物培養結果為陽性，其中47%為革蘭氏陽性菌，62%為革蘭氏陰性菌，19%為黴菌。若再按地區劃分，亞洲地區最常見的病原菌為綠膿桿菌（29%），以下依序為克雷伯氏肺炎菌（21%）、鮑氏不動桿菌（19%）、大腸桿菌（17%）、金黃色葡萄球菌（16%）及念珠菌（16%）等。

敗血症的治療方式

敗血症的傳統治療包括：

● 及早且有效的抗微生物藥物治療

一個在1989-2004年間蒐集2700位加拿大病患的研究報告指出，僅有50%的患者在出現低血壓後的6小時內接受有效的抗生素治療，而治療每延遲1小時，與存活率下降近12%有關。最新的戰勝敗血症（SSC）治療指引，建議在確認敗血症後的1小時內，經靜脈給予有效的抗微生物藥物治療。

● 適當的復甦治療

藉由大量輸液、升壓強心藥物及輸血，以維持中央靜脈壓、氧氣飽和度及平均動脈壓等目標，自從2001年發表以來，早期目標導向治療（EGDT）早已被全世界廣泛採用。然而在最近2年內，3篇集合總數超過4200位病患的多中心隨機控制試驗，證實了早期目標導向治療本身與一般照顧相比，無法有效降低住院死亡率，也間接證實了預後的改善或許與近年來支持治療的進步有關。

● 其他相關治療

包括採用肺部保護通氣策略、初步復甦後謹慎給予輸液、避免造成不需要的鎮靜治療、移除不必要的管路、器官支持治療、營養及血糖控制等。