回首頁LOGO按鈕

撰文/中國醫藥大學附設醫院 內科部胸腔暨重症系 沈宜成醫師

「醫師，救救我爸爸，不管用什麼方法。他人這麼好，算命的說過他可以活到100歲，我相信他一定可以活到100歲！」王小姐站在她爸爸身旁，以堅定的眼神且帶著有點命令的口吻對我說。
她爸爸86歲，因嚴重的肺炎合併敗血性休克，靠著升壓劑勉強維持血壓，也靠著鎮定藥物和肌肉鬆弛劑，才能使他配合呼吸器維持血氧濃度。然而連日來抽血檢查的結果告訴我，他的器官已經開始步入衰竭。
「嚴重的敗血性休克進展到多重器官衰竭，有時就跟癌症一樣，過了那一條線之後，就無法回頭了。若企圖想強硬地拉回，是要付出慘痛代價的，並且通常還是徒勞無功。這樣妳還是堅持要救到底嗎？」我以委婉的口氣問她。

器官功能全被機器取代，還算活著嗎？

以前學生時代常聽學長姐們說起「死亡套餐」，死亡套餐就是心臟按摩、電擊和氣管插管，病人支撐不住就死亡了。現在因為科技進步，葉克膜可以取代心肺功能，連續性腎替代性治療的機器可以取代腎臟功能，定期大量的血漿交換可以取代肝臟功能，全靜脈營養輸注可以取代胃腸功能。但是，當一個人主要的器官功能全部被機器取代，全身被管線圍繞，沒有意識地躺在床上，這樣還算活著嗎？

在臺灣，過去的醫療教育沒有強調生命倫理和生死學等相關課程，只教導醫學生將來如何治療病人，如何急救病人，這使得許多醫師將「不放棄」的信念深深烙印腦海，在戰場上非得戰到最後一兵一卒才肯放棄，以致常常只看到「病」，而沒有看到「病人」。儘管遇到無法醫治的病人，即使知道插管只是拖延死亡，許多醫師還是會問「要救嗎？要救就要插管，不插管會死喔！」家屬聽到沒救會死，當然就會說「一定要趕快急救，趕快插管！」但醫師卻沒有告訴家屬急救的後果只是延長死亡的過程，病情是不可能好轉的。常有家屬在事後看到病人變成植物人或是腫脹變形的遺體都很後悔，因為這樣的結果，並不是他們想要的。

放開手，讓注定要走的人平靜離開吧！

按目前的統計，葉克膜、呼吸器和洗腎等設備的使用率，臺灣是全世界最高的，為什麼會這樣呢？原因之一就是因為健保有給付，加上錯誤的醫療觀念及行為所造成的。健保原本是要保障國民的就醫權利，促進國人健康，但是卻沒有良好的規範來限制無效的醫療。因此在救治過程中，家屬認為應當使用健保有給付的機器救命時卻沒用上，就指責醫師沒有盡力，而「死人不會告你，活人才會」，醫師怕惹上醫療糾紛，只好紛紛用上全套菜單，直到病人死亡為止。

在這個時候，健保反而成了剝奪病人善終的最大禍首。明明是善終，卻可能演變成虐待屍體，形成不忍卒睹的慘狀。過度無謂的急救，不但耗用了寶貴的醫療資源，更重要的是，當我們看到病人全身插滿管路，接著維生設備時，是否遵循了醫學倫理中的「不傷害原則」？若病患表示他在臨終時不願意接受如此折磨，我們又是否遵循了「尊重病患自主原則」？或許對生命末期的病患而言，一個注定要走的人能平靜地離開，是最圓滿的結果。

在生命末期得以善終，是最大的祝福

有鑒於對生命的尊重和死亡的尊嚴，針對無效醫療，何時該考慮撤除維生設備，部分先進國家開始有一些明文條例和法院的判例。紐西蘭高等法院有一判例中提及，呼吸器不是生命所必須，即便病人在醫師將呼吸器撤除後死亡，這個死亡也與醫師無關，死亡是源於疾病本身，醫師沒有義務去繼續已被證實是沒有效益的醫療。美國胸腔醫學會也說，醫師沒有義務提供無效益的維生系統，即使病人或其家屬有所要求亦然。美國腎臟科醫師協會2010年共同決策適當起始與停止透析治療的臨床指引中提到，因為其他非腎臟疾病造成生命末期，或75歲以上慢性腎臟病第5期且預後不良者，考慮不予或終止透析治療。

這也是為什麼國內最近積極推動安寧緩和醫療條例，讓人民保有自然死的權益。條例中明確指出，末期病人除了可以事先選擇不被執行心肺復甦術，不使用維生設備外，原先已施行的急救，維生設備也是可以「撤除」的。因此當病情加重確定藥石罔效時，就應該及早採用安寧療護照顧模式。

安寧療護照顧模式不是以治癒疾病為目的，而是以減少病人痛苦為主要訴求，讓病患減少痛苦，能交代後事，能從容地離世，而不是以電擊、插管、心臟按摩，增添病患無止境的痛苦。讓生命末期的患者保有善終，我想是醫療人員和家屬給予病人最大的禮物與祝福。

園丁照顧花草，花草枯榮也度化了園丁

曾經有一位病人讓我印象非常深刻。65歲的陳先生，從年輕時就做打石工，因此得到塵肺病，到了晚期，只要稍微動一下就呼吸困難，導致生活品質下降，因肺功能持續惡化，漸漸開始頻繁住院。在某次住院中，病情急速惡化，被插管送進加護病房，且因肺部狀況太差，只能使用鎮定藥物讓他沈睡以配合呼吸器治療。

我心裡非常明白，這管子一插下去，他注定無法脫離機器而活。隔幾天，他太太在情緒比較平穩後告訴我，其實他們之前就預料可能會有這麼一天，她先生個性外向活潑，曾說真到了這一天，他不希望往後的人生是插著管子靠著機器而活著。她眼看先生這幾年因疾病惡化活得那麼累，也不忍心再讓他受苦，因此問我有沒有辦法可以讓他醒來，讓他能夠好好表達他的想法。

因此在陳先生狀況相對穩定的時候，我們調整鎮定的藥物，讓他短暫醒來。他醒來之後，雖然還是有點喘但意識清楚，用筆寫下他希望拔除管路的意願，也一一寫下和家屬的道別。當天，移除了管路也移除了痛苦，最後這一段路走得平和安詳。

我很喜歡柯文哲醫師講的一段話「人生花園之中，醫師只不過是一個園丁吧！我們不能改變春夏秋冬的循環運行，卻可盡力讓生命的花朵更加燦爛。有時雖是園丁照顧花草，有時反而是花草的枯榮在度化園丁。」

最理想的照顧，不等於給予最大的治療

我後來召集了王小姐所有的家屬，和他們開了一個家庭會議，告知王伯伯的病情，分析後續處置的利與弊，也分享了自己對生命末期的看法。他們先是相擁而泣，待情緒沈澱之後，做出了希望爸爸能夠善終的決定。

我想，最理想的照顧並不等於給予最大的治療，而應是一個完整且符合生命醫學倫理的醫療抉擇，這往往是透過持續性的溝通所產生的結果。重症安寧是一條艱辛的路，期盼所有醫療人員和社會上的每一個人，都能夠認真看待生命末期的醫療問題，就維生設備的不給予和撤除做深度的了解，以期當面臨抉擇時能保有生命倫理的核心價值：「尊重自主、行善與不傷害原則」，讓有限的醫療資源得以合理的分配。

資料來源 : 中國醫訊第158期