回首頁LOGO按鈕

撰文/中國醫藥大學附設醫院 內科部胸腔暨重症系 陳鴻仁醫師

結束早上的門診，已近下午1點半，我喝了一口水，趕至另一棟急重症病房要為一位病人的家屬解釋病情。我心裡納悶，也有些忐忑。70多歲的林老先生罹患第4期鱗狀細胞肺癌，已然讓我照顧了兩年，近10天來因為癌症惡化合併肺炎，造成意識昏迷。兒子雖然不捨，卻對預後瞭然，並代為簽署「拒絕心肺復甦術」同意書。我已給予安寧療護並連續輸注嗎啡以減緩林老先生的不適，以他這樣的病況有什麼理由需要緊急解釋呢？

早上10點多，住院醫師就為此焦急的打電話給我，然而門診區長長一串的病人名單讓我分身乏術，再加上坐在眼前的病人，肺癌術後才9個月，癌細胞就轉移了，我端詳著電腦斷層影像，安撫著病人情緒，絕對不是三言兩語就可以按鈴叫「下一號」的。我當時承諾住院醫師，下診後即刻就到病房與家屬碰面。

才來到護理站，已經聽到高濃度氧氣噴出的嘶嘶作響聲。住院醫師和實習醫師都因昨夜值班，中午過後即離院補休去了。我帶著團隊裡唯一在場的見習醫師來到林老先生的床邊。林老先生的呼吸，有一搭沒一搭的，監視面板上閃爍著紅色的警戒值。我耐住性子，對他兒子說：「老先生應該就是今晚了！對於病情，到底哪裡還有疑問？」

護理師搶話： 「是姐姐沒有辦法接受。」

我愣住。我常與林老先生閒話家常，知道他兒子開計程車，也知道老先生用僅存的退休金做了想做的事。然而，我從來不知道林老先生還有個女兒。

我問：「人呢？」

護理師說：「有事先離開了。她質疑為什麼沒用標靶藥，為什麼沒施行免疫治療，為什麼現在就可以放棄病人？」

「放棄？」我不解。

兒子說：「對不起！她在演戲啦！如果孝順，哪會今天才來探視。家庭醜聞啦！醫師，你只要減少我爸的痛苦就好，其他我來搞定，你可別見怪。」

我沈默了半晌：「你姐提出的治療方式對老先生現階段並不合適。」

兒子點頭。

見習醫師為林老先生做完理學檢查，拿下耳旁的聽診器：「痰蠻多的！」護理師：「但是每次都只能抽到一小口而已。」

我叫喚昏迷中的老先生，調好他指尖血氧監測夾的位置，握了一下他的手。老先生的手掌是冰的。

我離開病房，深吸了口氣，調整好情緒。待訪視完其餘的住院病人，已近下午4點半了。也許是因為中午的咖啡，也許是因為忙碌，胃酸逆流得讓人煩躁。我從背包裡找出胃藥來。

關於肺癌，與見習醫師的對話

臨床情境永遠超乎教科書所能提及的範圍。教科書要醫師有同理心，希臘哲人「希波克拉底」要醫師以純潔神聖之心執行醫療職務，可是沒有人教導醫師要如何處理人與人間那逐日潰堤的信任。我一邊和見習醫師走到會議室，一邊和他說出我的感慨，也期勉他把握見習時多看多學的機會，待進入了實習階段，要不就是值班後補休，要不就是忙碌於代理補休同學的工作。我雖然在查房後撥出額外的時間教學，但實習醫師或住院醫師的手機卻總是在教學的時候輪流響起，好似在提醒我下課的鈴聲已然來到。

然而，今天的會議室只剩我和見習醫師，分外安靜。

見習醫師說出了標準答案：常見的「非小細胞肺癌」有鱗狀細胞肺癌及肺腺癌，鱗狀細胞肺癌好發於偏中央的位置，和抽菸有高度的相關性。我在白板上寫下第4期鱗狀細胞肺癌（表1）及肺腺癌（表2）的治療原則，同時解釋著：「標靶藥物對鱗狀細胞肺癌的有效率極低，治療主幹仍是化學治療。關於近來火紅的免疫治療，有20%的肺癌病人可受益於此類藥物的注射。如果再細分次族群，抽菸者對免疫治療的有效率較高。相反的，具有表皮生長因子（EGFR）突變的肺腺癌病人，只有個位數的比率在免疫治療下能獲得控制。免疫治療最大的缺點，是1個月約需自費15-20萬元。再者，反應不快，約略要2-3個月才能看到效果。因此，即使不考慮經濟因素，免疫治療也無法讓林老先生起死回生。」

見習醫師問： 「如果錢要花在刀口上，會優先建議哪一類肺癌病人施打免疫藥物？」

我說：「根據實證醫學顯示，病理組織的PD-L1標記表現愈高，有效的機率愈大。」

下午5點了。我擦掉白板上的字，也結束了今日的例行工作。

他的心事，一個尚無定論的困惑

要離開會議室時，見習醫師說他的胸腔X光健康檢查報告有小結節，不知道會不會是肺癌？

我仔細看了他的片子，沒有特別不正常的陰影。又提醒他，胸腔X光片存在了太多死角，唯有「低劑量電腦斷層掃描」對於高危險族群的早期肺癌偵測具有明確效益。最後，我拍著他的肩膀說：「你沒有抽菸，也不到30歲，不必耽心。」

見習醫師：「我媽媽有肺腺癌。」

我的心臟抽了一下。

見習醫師又說：「肺癌治療進步得太慢了！我媽媽自費吃了1年的標靶藥，產生抗藥性後改打化療，在我高一那年過世了。」

我說：「光是具有肺腺癌家族史的健康者，是否就該列為高危險族群，還沒有定論。因此，全國各大醫學中心正進行相關的研究案，相信再過不久就會出現比較明確的證據。對了，你母親是那一種型態的基因突變？」

見習醫師說：「不知道。只記得1個月的藥費快6萬元，我因此停掉了補習班的數學課。」

約莫10年前，臨床醫師歸納出東方人、不抽菸女性罹患了肺腺癌，服用表皮生長因子酪胺酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）後，肺癌有一半的機會可獲得控制。幾年後，才發展出以基因突變來更準確地預測藥效，而一線治療的健保給付就是更晚期的事了。近幾年因為有更多的標靶藥物投入巿場，藥價才打了6折。

我和見習醫師在廊道上等候電梯。我有些疲累，見習醫師看來心事重重，我們都沈默不語。我從高樓的透明窗遠眺街上來往的人群，寒流來襲，雖然已近耶誕節，街景卻有些蕭索。

下樓電梯來了。不是我的方向，我要到樓上辦公室。見習醫師則進入電梯。

終有一日，肺癌能獲得穩定控制

對街商店前的耶誕樹亮起了LED燈。我想起在我還是見習醫師的年紀時，那個年代，標靶藥物仍是天方夜譚，關掉免疫剎車與癌症治療仍是風馬牛不相及，我們為病人施打的化療藥物是「健澤」（Gemcitabine）。我對這個藥物印象特別深刻，原因是漫畫家佐藤秀峰在《醫界風雲》裡刻畫了一個熱血到幾近白目的住院醫師齋藤英二郎，他幫辻本太太施打「健澤」後，腫瘤縮小了，辻本太太卻吐得鎮日都抱著馬桶。但是我的病人並沒有任何痛苦的副作用，那時我才知道，嘔吐、掉頭髮、綁頭巾，是大家對化療深不可移的刻板印象。

倏忽過了十多年，「怪醫秦博士」變成「怪醫黑傑克」，《醫界風雲》也改名《住院醫師PGY》，協同化療的血管抑制劑出現了，驅動肺腺癌的基因EGFR、ALK、ROS1、BRAF也一個一個被尋獲。拜次代基因定序的發展之賜，我們有機會光憑抽血，不用再次接受侵入型的切片檢查，就可探查出標靶藥的抗藥機轉，阻斷PD-1或PD-L1這套免疫剎車，也能讓少許比率的肺癌有機會能被T-淋巴球殲滅。

已轉移的肺癌，絕大多數仍是不可治癒的疾病。在琳琅滿目的治療中，每個病人也許都只能適用一小部分，然而一小部分慢慢累積，幾個月存活期慢慢的突破，終有一日，我們能把肺癌控制成一個穩定而慢性化的疾病。

為了兩日後的教學，我步入電梯，準備到樓上辦公室整理肺癌的最新知識。我想，近10年肺癌的進展並不慢啊！否則，背包裡的論文不會厚厚一大疊，如此沈重。

資料來源 : 中國醫訊第176期